第三节疼痛管理1.烧伤疼痛特点疼痛是烧伤患者最常见的症状。伤害引起的痛觉反应包括痛觉过敏和痛觉异常。即使是1度烧伤也会引起疼痛和不适，皮肤保护层的丧失和相关炎症导致了神经末梢的敏感化。随着炎症的进展，细胞因子和趋化因子的释放，激活了周围循环巨噬细胞和中枢系统的小胶质细胞，不仅增加了烧伤部位的疼痛，同时增加了周围组织的疼痛。深度烧伤和全层皮肤的烧伤在最初的几天可能会表现出异常的疼痛。这些区域可能对尖锐刺激（如针刺）没有反应，但患者可能会主诉有与炎症反应相关的严重疼痛。在全层烧伤时，真皮及底层丰富的神经末梢网络完全被破坏。所以当坏死的皮肤上出现尖锐刺激（如针刺）时，可以导致伤口在早期表现出感觉的完全缺失。随着时间的推移，患者开始主诉在处理这些部位时（如换药）会出现钝痛或剧烈疼痛。一旦失活的组织（即痂皮）脱落并被肉芽组织取代，患者会再次感受到对伤害性刺激的剧烈疼痛。因此在所有类型的烧伤疼痛中，都存在炎症和神经病理性疼痛，其产生的原因是组织损伤和感觉神经末梢的损伤。严重烧伤的人对疼痛反应表现出更高的主观情绪。休息时的疼痛程度与焦虑、或抑郁呈显著正相关。疼痛导致抑郁，而抑郁则增加了对疼痛的感知。导致疼痛的另一个因素是手术。大多数烧伤患者都存在基线疼痛（静息时疼痛），这种基线增加的伤害感受会随着敷料、物理治疗和其他操作引起的操作性疼痛加剧。烧伤应激伴随着儿茶酚胺的释放和肾上腺素感受器的激活，导致疼痛加重。在烧伤部位被自体皮肤覆盖5～6周后，移植的烧伤皮肤的反射神经功能恢复。此时，活动性的血管舒张、血管收缩和疼痛感觉均恢复。尽管组织愈合了，但是任何形式的创伤引起的疼痛记忆都会持续很长一段时间。换句话说，对该区域的后续（例如重建手术）手术会导致比初始损伤时更快更持久的伤害性疼痛反应。虽然比较罕见，但有时会在皮肤愈合的过程中出现灼痛、感觉迟钝和幻痛综合征。通过肉芽组织和瘢痕组织形成愈合的伤口更容易发生慢性疼痛问题，因为该区域的神经纤维持续受到刺激，并伴有痛觉过敏的增强。阿片类药物是一种高效的镇痛药，是治疗中度至重度烧伤疼痛的主要药物。持续使用阿片类药物会导致烧伤患者对镇痛作用产生耐受。阿片类药物主要是通过与细胞内的G蛋白偶联受体来发挥其有效镇痛作用。持续的给予激动剂会导致受体脱敏，而每次给药后受体的反应都会减弱。持续服用阿片类药物也会引起痛觉过敏。2.多模式镇痛烧伤患者的疼痛治疗至关重要...
