呼吸机相关性肺损伤的炎症反响机制邱海波第一页，共二十八页。机械通气是治疗急性呼吸窘迫综合征(ＡＲＤＳ)的主要手段,但近年来的研究显示,呼吸机应用不当可加重原有的肺损伤,引起呼吸机相关性肺损伤(ｖｅｎｔｉｌａｔｏｒｉｎｄｕｃｅｄｌｕｎｇｉｎｊｕｒｙ,ＶＩＬＩ),并且促使肺内炎症介质移位到血液,引发或加重全身炎症反响综合征[1,2]。在重症严重急性呼吸综合征(ＳＡＲＳ)的救治中,不适当的机械通气引起患者出现皮下气肿和气胸等ＶＩＬＩ的表现。探讨ＶＩＬＩ的机制,如何防治ＶＩＬＩ具有重要的临床意义。第二页，共二十八页。目前的研究显示,异常的机械力作用于肺组织,可激活细胞内信号转导系统,增加炎性细胞的激活和炎症介质基因的表达,导致肺内炎症反响加剧,可见ＶＩＬＩ本质上是生物伤。探讨机械力学损伤导致和加重肺损伤的炎症反响机制,对于防治ＶＩＬＩ具有重要的意义。第三页，共二十八页。ＶＩＬＩ的临床分型目前认为ＶＩＬＩ包括气压伤、容积伤、萎陷伤和生物伤四种类型。第四页，共二十八页。气压伤机械通气时肺内压力过高,尤其是气道平台压力过高可造成肺损伤,即气压伤。当气道峰值压力>35ｃｍＨ2Ｏ时,跨肺泡压升高,导致肺泡上皮细胞断裂,肺泡气进入间质,形成间质气肿,进一步可开展成皮下气肿、纵膈气肿和气胸。高气道压力还可引起毛细血管内皮细胞及基底膜的破坏,导致毛细血管通透性增加,液体大量渗出。因此,气道压力过高导致跨肺压过高可以造成气压伤,发生肺间质气肿、肺水肿等肺损伤。第五页，共二十八页。容积伤机械通气时假设潮气量过大,可引起肺泡上皮通透性增加、肺泡内液体浸润和肺水肿等肺损伤,称为容积伤。Ｄｒｅｙｆｕｓｓ比较了不同的通气条件对大鼠肺损伤的影响,结果显示大潮气量加零呼气末正压(ＰＥＥＰ)明显加重肺损伤,而高ＰＥＥＰ加小潮气量通气,肺损伤明显减轻[3]。可见,潮气量过大会导致肺泡过度膨胀,造成肺损伤。而且相对于气道压力而言,肺泡容积过大更易引起肺损伤。气压伤实际上也是容积伤。第六页，共二十八页。萎陷伤ＡＲＤＳ大量肺泡塌陷,机械通气使可复张的塌陷肺单位周期性地开放和塌陷,已扩张的小气道和肺泡与塌陷的小气道和肺泡间产生很强的剪切力(可高达140ｃｍＨ2Ｏ),由此造成肺损伤,称为萎陷伤。第七页，共二十八页。生物伤损伤性的机械通气可以造成肺炎症性损伤。近年来的研究显示,不适当的机械通气导致肺泡上皮细胞和毛细血管内皮细胞损伤、毛细血管基底膜暴露,导致局部炎症细胞...
