2022年医学专题—无痛分娩-JGJ(孕后期讲座).ppt

无痛分娩,第一页，共五十七页。,概述(i sh),分娩无疑是一次痛苦而甜蜜的经历。分娩导致许多妇女剧烈的痛苦,而这种痛苦往往(wngwng)被人们视为“正常的过程”而忽略,第二页，共五十七页。,一提到分娩，人们马上联想到的就是“痛”字不论是影视片，或是文学作品，都将分娩的疼痛描绘成“冷汗淋漓(ln l)、嘶声惨叫”。分娩是对女人身心的折磨，难怪有人会说：“没有生小孩，就等于没有当过真正的女人。”,概述(i sh),第三页，共五十七页。,过去产科镇痛一直被认为是一种干预手段，担心其阻碍(z i)“自然分娩”，延长产程，增加手术产的发生率,概述(i sh),第四页，共五十七页。,概述(i sh),产痛的重要生物学效应(xioyng)是提示孕妇产程开始。,第五页，共五十七页。,概述(i sh),产痛可引起的产妇体内儿茶酚胺的增多，导致的心率增快、血压增高以及胎盘血流量的减少。这对产妇及胎儿是有害的。分娩镇痛可以有效(yuxio)地抑制疼痛，防止这些副反应的发生。,第六页，共五十七页。,概述(i sh),随着围产医学的发展,由分娩疼痛给母儿带来的不良后果越来越被重视。原来对分娩疼痛的职业性不关心(gunxn),认为分娩痛理所当然,毋需处理的观点也正在改变。,第七页，共五十七页。,概述(i sh),如何使产妇清醒无痛苦地分娩，安全地诞生新的生命(shngmng)，或将产痛降低到最低程度，一直是人们研究探索的课题。事实上,分娩镇痛一直伴随着麻醉学的发展而进步。,第八页，共五十七页。,分娩(fnmin)镇痛的历史,1846年外科麻醉出现后，乙醚和氯仿相继用于分娩镇痛；1847年苏联学者在做产钳(chnqin)术时首次成功应用乙醚；,第九页，共五十七页。,分娩镇痛(zhn tn)的历史,苏格兰的产科医师Simpson和他的英国同事Snow1847年四月在美国波士顿产科手术中表演乙醚麻醉;1853年英国专业麻醉医师Snow使用氯仿进行分娩(fnmin)镇痛获得成功；1880年在圣彼得堡Klikovich成功地将氧化亚氮和氧气用于分娩;,第十页，共五十七页。,分娩(fnmin)镇痛的历史,此后,由麻醉医师和产科医师共同协作,先后采用了蛛网膜下腔阻滞、静脉吗啡和东莨菪碱(1902年),骶管阻滞(1909年)等药物和技术用于分娩镇痛。上世纪40-50年代开始至今(zhjn)，分娩镇痛主要采用硬膜外麻醉。,第十一页，共五十七页。,孕妇的生理(shngl)变化,循环系统血容量:于妊娠6-8w开始增加，32-34w达高峰并维持至分娩；心脏(xnzng)：心排量、心率；血压：仰卧位低血压综合征。,第十二页，共五十七页。,孕妇的生理(shngl)变化,期血流动力学改变：循环血量、疼痛焦虑紧张血压、心脏作功循环负荷(fh)易出现心衰肺水肿。,第十三页，共五十七页。,孕妇的生理(shngl)变化,呼吸系统：呼吸道血管扩张通气不畅，呼吸道易感染；通气量，功能残气量；分通气量，易致呼碱;呼吸道解剖改变(gibin)使得困难插管率。,第十四页，共五十七页。,孕妇的生理(shngl)变化,其他腹内压胃内压、胃排空延长；肾脏负担(fdn)加重；凝血及内分泌、代谢改变。,第十五页，共五十七页。,分娩(fnmin)痛的发生率,统计上存在较大差异，约35-77%初产妇在分娩时遭受剧烈疼痛(tngtng)。15%轻微疼痛；35%中至重度疼痛；50%剧烈疼痛初产妇较经产妇疼痛更加普遍。产程中第一产程最痛。,第十六页，共五十七页。,正常(zhngchng)产程,第一产程：宫颈扩张期，从规律宫缩到宫口开全；8-12小时。第二产程：胎儿(ti r)娩出期，从宫口开全到胎儿(ti r)娩出；2小时。第三产程：胎盘娩出期，从胎儿娩出到胎盘娩出;30分钟。,第十七页，共五十七页。,分娩痛的发生(fshng)机制,第一产程疼痛来自子宫收缩和宫颈扩张。宫缩时宫内压上升子宫的韧带和腹膜受到牵拉,子宫壁血管暂时受压闭塞,周围组织(zzh)产生暂时性缺血缺氧。,第十八页，共五十七页。,分娩(fnmin)痛的发生机制,疼痛冲动沿交感神经通路在T10-L1节段传入脊髓。疼痛部位主要在下腹部、腰背及骶部。随着产程进展,疼痛明显加剧,往往在宫颈(n jn)扩张到7-8cm时最为剧烈。疼痛范围常弥散不定，周身不适。,第十九页，共五十七页。,分娩(fnmin)痛的发生机制,第二产程疼痛主要是由于子宫持续收缩，盆底及会阴部组织扩张以及胎儿先露部分继续下降(xijing)所致。子宫的疼痛冲动仍经T10L1传递，而盆腔内器官的压迫或牵拉痛则经骶神经节传递，会阴牵扯痛由L1S4传递（典型的躯体痛：疼痛剧烈、部位明确）。第三产程疼痛明显减轻。,第二十页，共五十七页。,分娩痛的发生(fshng)机制,分娩疼痛属于内脏牵涉痛,刺激源于子宫本身,却表现在躯体不同部位,具有各种内脏痛的一般特征:1)内脏的刺激冲动通过传入神经在脊髓后根与相应的躯体部位的传入神经相联系,因而在相应部位的皮肤过敏带区域产生内脏牵涉痛。由于内脏传入神经感受区较广泛(gungfn),因而体表定位不太明确。,第二十一页，共五十七页。,分娩痛的发生(fshng)机制,2)内脏对机械性牵拉、痉挛、缺血、炎症等敏感。因而疼痛(tngtng)的性质表现为知觉过敏和钝痛。,第二十二页，共五十七页。,分娩(fnmin)痛的发生机制,3)内脏牵涉痛可引起躯体肌肉的 反射性收缩(shu su)。4)疼痛的强弱受精神因素的影响。,第二十三页，共五十七页。,分娩痛对机体(jt)的影响,分娩痛所产生的应激反应可以引起产妇呼吸(hx)循环极其他生理功能的明显改变，并对胎儿及新生儿产生负面影响。过度通气及一过性通气不足。,第二十四页，共五十七页。,分娩(fnmin)痛对机体的影响,循环(xnhun)负荷明显加重。儿茶酚胺使全身氧耗量增加，并对产程造成影响。损害产妇精神健康，可能导致长期情绪紊乱。,第二十五页，共五十七页。,什么(shn me)是无痛分娩？,无痛分娩就是在维护产妇及胎儿安全的原则下，通过正确用药，不影响子宫规律性收缩，即可阻断分娩时的痛觉神经(shnjng)传递，从而达到避免或减轻分娩痛苦的目的。目前，“无痛分娩”多采用“硬膜外麻醉”。,第二十六页，共五十七页。,需要说明的是，“无痛分娩”并不能达到真正意义上的“无痛”，它的应用是让难以忍受的子宫收缩阵痛变为可忍受，或只是感受(gnshu)子宫收缩而不痛。通常麻药停止注射后，1小时便可完全恢复。,第二十七页，共五十七页。,分娩(fnmin)镇痛的方法,最新资料表明，目前60%以上(yshng)的分娩镇痛方法是采用硬膜外或硬膜外联合腰麻的镇痛方法。,第二十八页，共五十七页。,理想(lxing)的分娩镇痛,1）对母婴影响小；2）易于给药起效快、作用可靠、满足整个产程镇痛的需要；3）避免运动阻滞、不影响宫缩和产妇运动；4）产妇清醒，可参与生产(shngchn)过程；5）必要时可满足手术需要,第二十九页，共五十七页。,硬膜外镇痛(zhn tn)法的优点,与其他方法相比，效果确切；无误吸危险；可以消除分娩痛反射对机体的影响；应用得当可以感觉运动分离；应用得当对产程及母婴无明显影响；产妇清醒，可参与生产过程(guchng)；必要时可满足手术需要。,第三十页，共五十七页。,硬膜外镇痛法的缺点(qudin)和局限,要求具备熟练的操作技术；难以避免的操作失败；可能引起低血压；不必要的运动阻滞可能延长产程、增加器械助产率及剖宫产；满意率及镇痛效果(xiogu)有时欠佳。,第三十一页，共五十七页。,硬膜外镇痛(zhn tn)法适应证,1、特别怕痛的初产妇；2、宫缩强烈(qin li)导致严重产痛者；3、合并妊娠高血压综合征、糖尿病、心脏病、肾脏病或呼吸道疾病等 没有凝血方面问题的产妇。,第三十二页，共五十七页。,硬膜外镇痛(zhn tn)法禁忌证,穿刺部位感染；血液病或正接受抗凝治疗(zhlio)；低血容量、严重贫血、休克；脊柱畸形、过度肥胖等穿刺困难;,病理性子宫收缩或先兆子宫破裂；产道异常，头盆不称,前置胎盘(tipn),脐带脱垂,持续性宫缩乏力；产妇拒绝。,第三十三页，共五十七页。,硬膜外镇痛(zhn tn)法的实施,开始时机：宫口开大(ki d)3-4cm，宫缩活跃的早期。方法：椎管内硬膜外穿刺点：L2-3；常用药物：Lidocaine,Bupivacaine,Robivacaine,Fentanyl,Remifentanyl。,第三十四页，共五十七页。,硬膜外镇痛(zhn tn)法操作,准备：1、配药：生理盐水、2%利多卡因5-10ML 洛合碘 消毒棉签 操作台2、术前谈话(tn hu)签字单3、输液通道4、监护仪：BP SPO2 ECG5、抢救:麻黄素 呼吸囊与呼吸面罩 小儿气管插管设备,第三十五页，共五十七页。,硬膜外镇痛(zhn tn)法操作,操作(cozu)：硬膜外穿刺置管,第三十六页，共五十七页。,镇痛(zhn tn)泵设置,PCEA给药法:给药模式(msh):负荷剂量+持续背景剂量+PCA。常用药物:bupivacaine 0.125%-0.075%fentanyl 2ug/ml 电子泵：一般负荷剂量6-10ml,背景剂量6-8ml/h,PCA2-4ml,锁定时间20-30min。,第三十七页，共五十七页。,监护(jinh)-SPO2,正常值:100%-95%临床意义芬太尼导致(dozh)的呼吸抑制 麻醉平面过广处理：吸氧 停泵,第三十八页，共五十七页。,监护(jinh)-BP,正常值：基础血压血压下降(xijing)的症状：头晕、恶心、呕吐、血压下降 仰卧位低血压 平面过广 全脊麻处理：对因治疗 麻黄素10mg,第三十九页，共五十七页。,监护(jinh)-ECG,正常心电图注意(zh y)心率变化,第四十页，共五十七页。,记录(jl),生命体征疼痛评分(png fn)（VAS评分）镇痛前后、宫口扩张程度与疼痛评分镇痛前后下肢运动能力评分Apger评分病人对镇痛效果的满意程度,第四十一页，共五十七页。,记录(jl),镇痛开始至宫口开全时间()第二产程时间()第三产程时间()催产素使用率(%)和量分娩方式：自然分娩(%)产钳(chnqin)助产(%)剖宫产(%)产后出血量()新生儿评分：1(分)5(分)新生儿体重(),第四十二页，共五十七页。,改良(giling)计分,评估下肢运动(yndng)能力:0分、没有运动阻滞;1分、不能抬起髋关节,能运动膝和足关节;2分、不能运动膝关节,能运动足关节3分、下肢完全不能运动。,第四十三页，共五十七页。,硬膜外镇痛(zhn tn)法,此方法(fngf)在第一产程可提供良好的止痛，对第二产程欠理想。约50%-60%产妇出现会阴疼痛，可用亚麻醉浓度局麻药。,第四十四页，共五十七页。,硬膜外镇痛(zhn tn)法,注意事项:阻滞平面不要(byo)超过T10;一般在第2产程末可以停止镇痛;如果会阴侧切时疼痛,可适当加以局部浸润麻醉;,第四十五页，共五十七页。,硬膜外镇痛(zhn tn)法,目前分娩镇痛(zhn tn)技术基本可以达到镇痛(zhn tn)而无运动神经阻滞，使产妇在产程早期能下床活动，即:可行走硬膜外镇痛(Walking epidural analgesia),第四十六页，共五十七页。,硬膜外镇痛(zhn tn)法,存在的问题允许临产妇离床活动存在一定的危险与担心，例如产妇因为下地有可能(knng)发生低血压、眩晕、体位平衡感减低或本体感觉丧失而导致摔跌，不仅危险也易招致医疗纠纷。所以一般不鼓励产妇行走。,第四十七页，共五十七页。,关心(gunxn)的问题,无痛分娩是否会影响胎儿？无痛分娩是否会影响产程？无痛分娩是否能完全达到止痛的目的？无痛分娩是否有缺点？无痛分娩是否有危险？实行无痛分娩的待产妇是否可以进食(jnsh)？是否增加器械助产率和剖宫产率?,第四十八页，共五十七页。,无痛分娩是否会影响(yngxing)胎儿？,施行无痛分娩是以维护产妇及胎儿的安全为最高原