2022年医学专题—EBV感染诊治进展----2010.ppt

EB病毒感染诊治(zhnzh)进展,复旦大学附属(fsh)儿科医院感染科,第一页，共五十七页。,病例(bngl)1-病史,男，9岁10个月，浙江昆山人，2006.3.18-6.8住我院现病史：反复发热8个月伴皮疹入院，皮疹分布于面部和肢体，曾被描述为暗红色水疱疹，多次就诊外院拟诊“单纯疱疹病毒皮肤感染”，曾给与阿昔洛韦治疗但发热和皮疹反复既往史无特殊，按时预防接种体检：神智清，反应较淡漠，怠倦面容，眼睑浮肿，肢体远端和面部可见陈旧疤痕，枕部见1枚黄豆大小水疱疹，全身浅表淋巴结可及肿大，如蚕豆和花生米大小，心肺（-），腹软，肝肋下2cm，剑下2.5cm，质软，脾肋下2cm，关节(gunji)无红肿，NS（-）,第二页，共五十七页。,病例(bngl)1-实验室检查,血象(xuxing)3.185.14：WBC 3.1-5.9*109/L,L 42.8-79%,HB 81-123g/L,PLT 96-112*109/L 5.166.8:WBC 1.8-2.1*109/L L 42.8-79%HB 60-79g/L PLT 14-23*109/L 肝功能：ALT/AST 122-395/65-353 IU/L 血清：EBV-IgM（+），HSV-IgM（-），HSV-IgG（+）免疫学：IgG17.8 g/L,IgA、IgM正常，IgE 230 U/LCD19+56+73%，CD4+13%，CD8+6%，ANA（+），SMA（+），LKA（-）,第三页，共五十七页。,病例(bngl)1-病理检查,皮损皮肤活检：淋巴组织和嗜酸性细胞浸润肝组织活检：小叶多处肝细胞凝固性坏死，肝细胞大泡、小泡脂肪变性，门管区中重度炎症，淋巴细胞浸润骨髓(su)活检：4/20：骨髓增生6/5：骨髓增生，红系为主，吞噬显著,第四页，共五十七页。,病例(bngl)1-治疗和结局,入院诊断：慢性疱疹病毒感染，血管炎？治疗阿昔洛韦抗病毒、干扰素调节免疫功能、激素、对症支持病情进展仍反复发热，肝损持续，肝脾进行性肿大（肝肋下24cm，剑下2.56cm，脾肋下25cm），面部、肢体远端蚊子叮咬后出现局部水泡暗红色水泡坏死结痂，扁桃体渗出三系下降，消化道出血结局：放弃治疗，死亡(swng)出院诊断：系统性血管炎、慢性HSV感染，渗出性扁桃体炎、中度贫血、消化道出血,第五页，共五十七页。,病例(bngl)2-第一次病史,女，10岁10个月，浙江人，2006.8.30-9.8第1次住我院现病史：反复发热(f r)3个月，皮疹5天入院，体温最高40体检：神智清，反应可，下肢见陈旧性皮疹疤痕，全身浅表淋巴结可及肿大，如花生米大小，心肺（-），腹软，肝肋下1cm，质软，脾肋下3cm实验室检查：血象：WBC 7.1*109/L,L 58%,异淋 8%，HB 108g/L血清：EBV-VCA-IgM（-），EBV-VCA-IgA（+）免疫学：IgG17.5 g/L,IgA、IgM正常 CD8+33%CD4+44%，CD16+56+4%，CD19+16%诊断：EBV感染,第六页，共五十七页。,病例(bngl)2-第二次病史,女，11岁4个月，浙江人，2007.2.26-4.16第2次住我院现病史(bn sh)：反复发热伴浅表淋巴结肿大8个月入院体检：神智清，怠倦面容，全身浅表淋巴结弥漫性肿大，颈部部分融合成块，心肺（-），腹软，肝肋下3.5cm，质韧，脾肋下4cm实验室检查：血象：WBC 9.7*109/L,L 19%，异淋 6%，HB 98g/L，PLT 305*109/L,血清：EBV-VCA-IgM（-），EBV-VCA-IgA（+），EBV-EA-D-IgG（+）免疫学：IgG18.6-24.1 g/L,IgA、IgM、IgE正常 CD4+71%CD8+18%CD16+56+6%，CD19+16%,第七页，共五十七页。,病例(bngl)2-辅助检查,淋巴结活检：07-2-27:淋巴滤泡增生，T淋巴组织增生，淋巴组织EBV-EBER（+）07-4-3:T淋巴细胞淋巴瘤骨髓活检：07-3-9：造血细胞增多，形态未见异常影像学07-3-28：CT见颈部、纵隔(zngg)、腋下淋巴结肿大07-4-12：B超提示肝大，脾区和腹腔淋巴结肿大,第八页，共五十七页。,病例(bngl)2-治疗和结局,入院诊断：慢性EBV感染，淋巴瘤？治疗阿昔洛韦抗病毒、间断性激素、对症支持病情进展(jnzhn)仍反复发热，全身淋巴结进行性肿大，发展至DIC结局：放弃治疗，死亡出院诊断：淋巴瘤、慢性EBV感染，DIC,第九页，共五十七页。,纲要(gngyo),EBV感染的生物学EVB感染的实验室诊断临床常见和重要的EBV感染相关性疾病的诊治传染性单核细胞增多症（IM）慢性(mn xng)活动性EBV感染（CAEBV）EBV肝炎EBV相关的移植后淋巴细胞增生症（PTLD）,第十页，共五十七页。,Epstein-Barr病毒(bngd)（EBV）,疱疹病毒科，疱疹病毒亚科，淋巴(ln b)隐病毒属，人疱疹病毒4型双链DNA病毒EBV不易培养,主要感染B细胞和咽部上皮细胞，也可感染NK和T细胞、宫颈上皮细胞,第十一页，共五十七页。,HHV及所致(su zh)疾病,第十二页，共五十七页。,HHV的特殊性,在宿主细胞内可增殖感染、潜伏感染、先天性感染，病毒DNA也可与宿主细胞DNA整合，引起细胞转化，与肿瘤(zhngli)密切相关。除水痘带状疱疹病毒外，原发感染多为隐性感染。,第十三页，共五十七页。,概述(i sh),90%以上的人群感染EBVEBV感染通过唾液直接接触传播1-6岁儿童、14-20岁青少年及年轻成年人高度易感，发展中国家EBV感染多发生在儿童早期(zoq)EBV原发感染主要为亚临床型，有时引起传染性单核细胞增多症，潜伏期2-7周EBV潜伏感染与肿瘤和血液系统疾病有关,第十四页，共五十七页。,EBVgp350/220与其受体CD21结合(jih)D21(+)细胞:B细胞口咽上皮细胞CD21(-)上皮细胞：EBVgp85/gp25介导上皮细胞粘附,EBV感染(gnrn)的生物学,第十五页，共五十七页。,EBV生物学特性(txng),EBV溶解性感染期，表达：早期抗原（EA）：EA/R和EA/D（具DNA多聚酶活性）；EA出现表明EBV活跃(huyu)增殖，EA抗体出现在感染早期；衣壳蛋白（VCA）晚期表达的结构蛋白VCA-IgM出现在急性感染早期，VCA-IgG出现在急性感染期并持续存在膜抗原（MA）：细胞表面包膜糖蛋白（MA gp350/220,gp85)，是EBV的中和性抗原抗MA-IgM可用于早期诊断,第十六页，共五十七页。,EBV生物学特性(txng),EBV潜伏感染期，选择性表达早期(zoq)抗原以及：核抗原（EBNA-1,-2,-LP,-3A,-3B,-3C）：为DNA结合蛋白，在感染的B细胞核内；EBNA-1与感染有关，EBNA-2与细胞转化和永生化有关；EBNA抗体出现在感染晚期。潜伏膜蛋白（LMP-1,-2A,-2B）：在感染B细胞表面，与细胞恶化有关，未翻译的转录物BARF0和EBER EBNA-3、EBNA-2、LMP-1是EBV-CTL CD8+的主要目标,第十七页，共五十七页。,EBV感染(gnrn)的实验室诊断,外周血分类淋巴细胞50%WBC不典型淋巴细胞10%WBC（系激活的CD8+CTL）血清学检查嗜异性凝集实验（heterophile test/spot test）VCA-IgM、IgG，EA-IgG，EBNA-IgG病毒学标志在PBMC、血清、全血或感染组织(zzh)检测EBV-DNA、EBER、EBNA、LMP,第十八页，共五十七页。,EBV感染的血清学诊断(zhndun)评价,嗜异性抗体（heterophile antibody，HA）凝集实验（“spot”test）嗜异性抗体（IgM）在发病后7天内出现，2-5周达高峰，可以持续6-12个月，偶有12个月后以低水平存在HA阳性(yngxng)提示原发急性感染，EBV再激活感染几乎阴性阳性率：青少年和成年人71%-90%，2-5岁儿童50%假阴性：发病第1周内假阴性率25%，10%成人始终阴性假阳性：2-3%自身免疫性疾病、HIV感染、心内膜炎、HAV肝炎,第十九页，共五十七页。,EBV感染(gnrn)的血清学诊断评价,抗VCA-IgM和IgG可以同时出现(chxin)，通常IgG出现(chxin)较IgM晚，但偶尔较IgM出现(chxin)早12周，抗VCA-IgM几周后检测不到抗EA-IgG在发病后3-4周后升高，34月后检测不到抗EBNA-1-IgG在发病后34周被检测到，持续终身，部分慢性EBV感染者检测不到抗VCA-IgG和抗EBNA-1-IgG终生持续阳性,第二十页，共五十七页。,EBV感染(gnrn)疾病的血清学诊断,第二十一页，共五十七页。,EBV相关性疾病(jbng)的病毒DNA定量检测,血清游离的EBV-DNA提示原发感染或者再激活健康携带者血清EBV-DNA通常检测(jin c)不到,第二十二页，共五十七页。,Bauer CC.Serum Epstein-Barr virus DNA load in primary Epstein-Barr virus infection.J Med Virol.2005,75:54-8,第二十三页，共五十七页。,EBV感染相关(xinggun)的疾病,原发感染传染性单核细胞增多症EBV相关的嗜血细胞综合征Gianotti-Crosti综合征慢性感染/淋巴细胞增殖性 疾病(jbng)慢性活动性EBV感染嗜血细胞淋巴组织细胞增多症Duncan病（X-连锁隐性淋巴增殖性疾病）免疫抑制宿主淋巴增殖性疾病,淋巴瘤/白血病Burkitts淋巴瘤Hodgkin淋巴瘤上皮细胞癌鼻咽癌胃腺癌(xin i)唾液腺癌口腔毛发粘膜白斑病肉瘤平滑肌肉瘤,第二十四页，共五十七页。,传染性单核细胞增多(zn du)症(IM)infectious mononucleosis,特指由EBV感染引起的发热、咽炎和淋巴结肿大的综合征1889年被首次描述(mio sh)为“glandular fever”1920年正式定义为IM1932年发现嗜异性凝集实验1968年实验室工作人员感染EBV，出现IM临床症状和嗜异性凝集抗体，明确EBV是IM的病原,第二十五页，共五十七页。,IM临床表现,25-30%的青少年和30岁的成年人原发感染EBV后表现IM儿童时期EBV感染多为亚临床型或不典型症状临床症状：发热、淋巴结肿大、扁桃体炎（灰白色渗出）、咽炎、肝脾肿大、眼睑(ynjin)水肿和皮疹、上腭粘膜出血点皮疹经常发生于使用氨苄西林、阿莫西林和一些内酰胺类抗生素1周后，发生率90%并发症：粒细胞减少、血小板减少、脾破裂、扁桃体肥大致气道阻塞、暴发性肝炎、溶血性贫血、再生障碍性贫血、中枢神经系统疾病,第二十六页，共五十七页。,第二十七页，共五十七页。,儿童(r tng)IM的诊断标准,临床症状：至少3项以上阳性 发热；咽炎、扁桃体炎；颈部淋巴结肿大；肝脏肿大（4岁以下：2cm以上；4岁以上：可触及）；脾脏肿大血象检查:白细胞分类淋巴细胞占50以上或淋巴细胞总数高于5.0109/L；异形淋巴细胞达10以上或总数高于1.0109/L血清抗体(kngt)检查:以下1项为阳性 VCA-IgM抗体初期为阳性，以后转阴 双份血清VCA-IgG抗体滴度4倍以上升高 EA抗体一过性升高 VCA-IgG抗体初期阳性，EBNA抗体后期阳转,第二十八页，共五十七页。,病例(bngl)1,病史：男，1岁，发热4天，体温最高40，伴轻咳、流涕，就诊前一天体温高峰下降至38.2，就诊当天家长发现患儿面部、躯干部红色(hngs)皮疹，患儿激惹查体：体温 37.9，一般情况可，颈部和枕部及黄豆大小淋巴结，咽部轻度充血，面部、颈部、躯干见红色芝麻或米粒大小斑疹，压之褪色，疹间皮肤正常，结膜无充血，口腔粘膜光滑，心肺无异常，腹平软，肝肋