基于上消化道肿瘤高发区的肿瘤筛查队列建设的流程及意义_陈军.pdf

第 卷第期 年 月福建医科大学学报 基于上消化道肿瘤高发区的肿瘤筛查队列建设的流程及意义陈军，许欣，黄晓殷，龚佳旻，陈伟，黄朝忠，冯瑞梅，杜珊珊，梁玮，叶为民摘要：目的在福建省上消化道肿瘤高发区的自然人群中开展流行病学调查和上消化道肿瘤筛查，建立前瞻性上消化道肿瘤筛查队列。方法在福建省上消化道肿瘤高发区莆田市开展流行病学调查，包括结构化问卷、体格检查、生物样本采集和实验室检测。评估居民上消化道肿瘤患病风险，筛选出高风险人群进行内镜检查和病理诊断。根据人群风险等级和病变特征制定差异化的人群随访方案，开展人群的前瞻性随访，形成莆田市上消化道肿瘤筛查队列。结果 年月 年月完成第一阶段调查，入组 人，的居民完成流行病学问卷调查。共筛选上消化道肿瘤高危居民 人，其中 人进行内镜检查和病理诊断，人群内镜应答率为 ，累计发现上消化道癌前病变 人、早癌 人、进展癌 人。结论在上消化道肿瘤高发区建立前瞻性队列，有望成为病因探索、发病机制研究及新型防控策略研究的平台，为上消化道肿瘤的“三早”预防提供科学依据和理论支持。关键词：上消化道肿瘤；人群筛查；前瞻性队列；精准防控；福建省，莆田市文献标志码：文章编号：（）收稿日期：资助项目：国家自然科学基金重点项目（）；年度中央引导地方科技发展专项资金项目（）；福建医科大学科研启动经费（、）；莆田市 重 点 区 域 上 消 化 道 肿 瘤 筛 查 项 目（莆 卫 医 政 号、莆卫医政 号）作者单位：福建医科大学 公共卫生学院，福州 ；莆田市第一医院 消化内科，莆田 ；莆田学院附属医院 消化内科，莆田 ；福建省立医院 消化内镜中心，福州 作者简介：陈军，男，助理研究员，理学博士通信作者：叶为民 ：上消化道癌包括食管癌和胃癌，全球 的上消化道癌发生在中国。胃癌是全球第四大常见恶性肿瘤，也是全球癌症相关死亡的主要原因之一。全球 的胃癌发生在东亚地区，严重影响居民健康。年国家癌症中心发布数据显示，年全国新发 万人胃癌，万人死亡，发病率为 万，死亡率为 万，为我国第二大常见恶性肿瘤以及肿瘤相关死亡的第三大诱因。中国是食管癌大国，全球约半数的食管癌患者都在我国。数据显示，年我国新发 万食管癌病例，死亡人数为 万人，发病率为 万，死亡率为 万。福建省地处中国东南部的沿海地区，福建省肿瘤登记年报 显示，年福建省 胃 癌 粗 发 病 率 为 万，死 亡 率 为 万，为恶性肿瘤发病的第四位、死亡率的第三位，略高于全国平均水平。而在福建省内，莆田市涵江区的胃癌粗发病率（万）和死亡率（万）均最高，显著高于福建省平均水平，并远超过全国平均水平。同时，涵江区的食管癌粗发病率为 万，死亡率为 万，均显著高于福建省平均水平（发病率为 万，死亡率为 万），也显著高于全国平均水平。上消化道癌已成为严重影响莆田地区居民健康的常见恶性肿瘤之一，造成医疗和社会经济的沉重负担。由于上消化道肿瘤早期症状不明显，内镜筛查是其早期诊断的重要途径，早期胃癌的生存率高达。而我国由于人口数量、医疗资源限制、内镜检查接受度低等原因，造成内镜筛查无法在全国范围内推广及应用，使早期胃癌的诊断率不足，生存率仅为 。因此，基于我国当前人口社会学特征，建立简单、快速且有效的上消化道肿瘤筛查和防控策略，从而进行主动筛查和一级预防，对于降低肿瘤相关疾病负担具有重要意义。我国已陆续在多个上消化道肿瘤高发区建立上消化道肿瘤相关的前瞻性研究队列，如辽宁省庄河市胃癌研究队列、河南省林州市食管癌研究队列等。福建省莆田市地处东南沿海地区，为上消化道肿瘤高发区域，其生活习惯和地理环境等因素与其他高发区差别显著，但当前还未有大型前瞻性人群队列探究其潜在的危险因素、发病特点及发病机制等，亟需开展高效的上消化道肿瘤筛查，并建立前瞻性人群筛查队列。农村上消化道肿瘤早诊早治项目是国家重大公共卫生服务专项慢性病防治的重要组成部分，也是政府对慢性病防治的重要抓手。为此，本项目选择莆田市上消化道肿瘤高发乡镇作为流调现场，以自然人群为研究对象，进行问卷调查、体格检查和生物样本采集，并开展上消化道肿瘤筛查，结合前瞻性随第期陈军，等：基于上消化道肿瘤高发区的肿瘤筛查队列建设的流程及意义访，建立上消化道肿瘤筛查队列，以促进恶性肿瘤的早发现、早诊断和早治疗，降低死亡风险，减轻肿瘤相关的疾病和社会经济负担，揭示该区域上消化道肿瘤高发的原因，为该地区乃至全国上消化道肿瘤防控策略体系的建立提供理论依据。对象与方法 筛查现场的选择在福建省莆田市建立上消化道肿瘤筛查现场，以莆田市内高发乡镇为流调现场。通过中国知网、万方和维普数据库，以“肿瘤”“消化道肿瘤”“上消化道肿瘤”“食管癌”“胃癌”和“莆田”为关键词，检索与莆田市肿瘤发病和死亡相关的报道，并结合 福建省肿瘤登记年报，综合分析莆田市内上消化道肿瘤可能的高发乡镇，以此为筛查点，选择黄石镇、江口镇和三江口镇等个乡镇为筛查现场。建立前瞻性研究队列在选取的筛查点，招募常住居民，进行流行病学调查、内镜检查和前瞻性随访，技术路线图见图。纳入标准：（）年龄 周岁，莆田市常住居民；（）能够进行沟通交流，无精神疾病；（）无明显智力问题和肢体残疾；（）自愿参加，且签署知情同意书者。本项目的研究方案已获得福建医科大学生物医学伦理审查委员会批准（福医伦理审字第 号、福医伦理审字第 号）。图上消化道肿瘤筛查队列技术路线图 流行病学问卷调查与体格检查本项目采用福建医科大学福建队列研究中心自主开发的信息管理平台进行问卷调查，网址为 ：，所有问卷由经培训且考核合格的专职调查员进行一对一、面对面的问卷调查。一般情况性别、年龄、教育程度、职业、婚姻状态、收入水平等。个人及家庭健康情况上消化道症状、现病史、服药史、疾病家族史等。生活习惯吸烟、饮酒、饮食、饮茶、体力活动、睡眠等。口腔状况口腔清洁习惯、龋齿、牙齿填补情况。其他女性生育史、上消化道癌认知等。体格检查包括血压、身高、体质量、腰围、臀围、体成分及心电图。生物样本采集、检测和储存血液采集前告知所有研究对象于入组前天空腹以上，于次日清晨收集空腹静脉血，包括抗凝静脉血和非抗凝静脉血。尿液采集时用一次性无菌收集杯，并立即置于保温箱内保存，于当天中午进行检测。粪便采集时，为了避免沾到污水或尿液，使用一次性粪便收集纸，用一次性无菌勺在粪便上层轻轻刮取粪便勺，并立即置于保温箱内保存，于内进行检测。对上述生物样本进行实验室检测，主要包括胃蛋白酶原（，）、血液生化、糖化血红蛋白、血常规、尿常规、尿液肾功能（微量白蛋白和肌酐）及粪便潜血等。样本检测结束后，将剩余的标本进行分装，其中血液样品根据血清、血浆、血细胞、白细胞及血凝块进行分装，并统一保存于 冰箱中，用于后续的实验研究。人群上消化道肿瘤患病风险评估根据国家上消化道肿瘤筛查方案和项目组前期研究基础，共采用以下种方法评估居民上消化道肿瘤患病风险。胃癌高危人群的筛选采用 中国早期胃癌筛查流程专家共识意见（年，上海）中血清学方 法“法”，即 根 据 和 幽 门 螺 杆 菌（，）感染情况，将人群分为个组 别，即 组 （），（）、组（），（）、组（），（）和组 （），（），胃癌的患病风险依次增加。对、组人群，即（）人群进行内镜检查和病理诊断。食管癌高危人群筛选采用项目组既往基于大型食管癌病例对照人群构建的风险预测模福建医科大学学报 年型，分别对人群的人口社会学特征、生活习惯、上消化道症状和家族史进行权重评分，并结合莆田市实际情况进行调整和优化，进而评估研究对象的食管癌患病风险评分，最终选择总体评分高者进行内镜检查和病理诊断。指南指导下高危人群筛选根据我国 上消化道癌筛查及早诊早治技术方案（年试行版），出现上消化道症状（次周）、食管癌胃癌家族史者为上消化道肿瘤高危人群，进行内镜检查和病理诊断。内镜检查和组织样本采集针对食管癌胃癌高风险者，邀请其至消化内镜科进行内镜检查和病理诊断。受检者于检查前 局部口服利多卡因麻醉药物。内镜检查包括：普通白光内镜、电子染色内镜、碘染色素内镜，对食管和胃病变进行观察。检查时按临床内镜质量控制要求进行连续、顺序、规范性采集图片，并在胃窦和胃体的大弯侧、可疑病灶部位，内镜下钳取组织标本，经甲醛浸泡，石蜡包埋后，送至金域医学（福州）进行组织病理学诊断。采用苏木精伊红染色法对组织标本进行病理诊断，采用硼酸美兰特殊染色法进行感染情况检测。同时，在检查过程中收集窦大、体大和可疑病变位置（无法取得病变部位时取其旁边组织）新鲜组织样本，于 冰箱保存。人群前瞻性随访 主动随访至 年月，已对莆田市个上消化道肿瘤高发乡镇进行了流行病学调查和内镜筛查，为上消化道肿瘤筛查队列的第一阶段基线调查。根据研究计划，已对内镜下诊断为食管胃癌前病变（萎缩性胃炎、肠上皮化生、异型增生上皮内瘤变）或癌症的人群开展前瞻性随访（方案如下）。问卷调查近的生活习惯变化和疾病诊疗史。生物样本采集、检测随访过程中再次对研究对象的生物样本进行采集、检测和储存，同基线。内镜检查和病理诊断内镜检查时分别采用普通白光、电子染色、放大模式、碘染色素个模式对随访对象进行检查和组织样本采集。病理诊断和组织样本采集方法同基线。被动随访对于内镜下非癌前病变者或未参加内镜检查人群，将依托基层医务工作者主动报告，并结合莆田市死因登记报告系统，记录人群肿瘤发病和死亡情况；并将在后对该人群进行重复调查，内容同基线，以评估居民上消化道疾病发生和进展情况。质控 问卷填写规范化招募能够用莆田话正常交流的当地调查员。在开展调查前，根据自主设计的调查员培训手册对其进行统一培训，培训内容包括研究目的、敏感问题与专业问题的询问方式、调查表填写规范、食物种类及份量等相关信息，确保访问时语气态度一致，减少诱导性的提问。流程标准化严格根据标准纳入研究对象，并由经过统一培训并考核合格的调查员进行问卷调查。调查过程全程录音。调查结束后，及时复核录音，检查调查质量，对调查表中漏填、错填部分及时进行补充与更正；定期随机抽取部分问卷进行复核，保证问卷的准确性。资料回收核查在膳食日志调查中，隔天回收日志调查表，逐项检查填写项目，对日志中漏填、错填部分当场向调查对象反馈，让其及时回忆相关膳食摄入信息，并将日志填写完整，避免数据缺失以确保调查表的质量。统计分析核查定期对回收的膳食数据进行统计分析，通过与已有报道的人群营养素水平比较，控制数据填写质量。对所收集到的所有资料，根据统一标准，使用 软件对每个变量进行编码赋值、范围和逻辑校对及初步分析，对异常值、离群值、缺失值、逻辑错误等数据，重新复核录音并修改，确保调查数据具有良好的逻辑关系和质量。内镜检查所有参与项目工作的医务人员参与此项工作前均须接受培训，培训后合格人员方可参加此工作。实施内镜、病理项目等专业人员需按国家规定持证上岗，并按方案培训后方可进行工作。统计学处理率之间的比较采用皮尔森卡方检验（），检验软件为 ，为差别有统计学意义。结果 筛查点的选择根据中国知网、万方和维普数据库检索结果，在 莆田市 年恶性肿瘤死亡动态 中，根据饮用水来源分析莆田市个乡镇的恶性肿瘤死亡率（年），包括饮用木兰溪水的荔城区黄石镇和渠桥乡（现更名为新度镇），饮用水库水的秀屿区笏石镇和东峤乡，其总体粗恶性肿瘤死亡率为 万（男性人群死亡率 万，女性人群 万），标准化后男性人群死亡率 万，女性人群 万。第期陈军，等：基于上消化道肿瘤高发区的肿瘤筛查队列建设的流程及意义上消化道肿瘤的死亡率在各地区间存在显著差异。饮用木兰溪水地区（黄石镇和渠桥乡）的恶性肿瘤死亡率高于饮用水库区的地区。其中，黄石镇胃癌和食管癌死亡率均最高（万和 万），东峤乡最低（万和 万）。根据莆田市涵江区肿瘤筛查点的数据显示，人群恶性肿瘤粗发病率为 万，粗死亡率为 万，其中胃癌位于恶性肿瘤发病（万）和死亡（万）的首位。以往研究 表明，木兰溪水的污染可能与恶性肿瘤的死亡率增高有关。根据涵江区地理位置，三江口镇和江口镇位于木兰溪下游入海口及沿岸位置，并与黄石镇分别位于木兰溪的两岸，可能为潜在的上消化道肿瘤高发区。综上所述，故选择莆田市荔城区黄石镇和涵江区三江口镇和江口镇作为上消化道肿瘤筛查点，建立筛查现场