2023年ICU患者镇痛镇静（教学课件）.pptVIP免费

 

 

 

 

ICU患者的镇痛镇静〔2022年〕

 

 

 

 

 

 

 

北京同仁医院 中心ICU 韩遵海

 

 

 

课件的主要内容〔成人ICU〕

1、ICU患者的境况

2、镇痛镇静的重要性和指征

3、疼痛的评估、镇痛实施和监测

4、镇静的实施、效果评价和监测

5、谵妄的诊断、治疗和预防

 

 

 

 

1、 ICU患者的境况

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

“生命不能承受之——ICU〞

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

沟通不良，信息缺失

 

 

1.1 ICU患者生理方面的不良经历

 

 

 

ICU 期间生理不适:

睡眠、饮食、身体不适、疲 劳、出汗、口渴、疼痛等

以上7项指标中

 

 

1. 严 重：  4项以上

2. 较严重： 1-3项

3. 无不适：  0项

 

 

1.2 ICU患者心理方面的不良经历

 

 

 

患者的心理不良事件

1、害怕

2、紧张

3、情绪不良

满足一项即可

 

70.10%

 

 

 

 YES         NO

 

 

2 镇痛镇静的重要性

 

 

镇痛镇静治疗应作为ICU治疗的重要组成局部。 -----ICU病人镇痛镇静治疗指南〔2022〕

 

o

o   镇静是ICU治疗最根本的环节.

o     --------美国危重病患者镇静镇痛药物 持续应用的临床实践指南/2002

 

 

镇痛与镇静治疗

 

镇痛与镇静治疗是指：应用药物手段以消除病 人疼痛，减轻病人焦虑和躁动，催眠并诱导 顺行性遗忘的治疗.〔重视非药物手段〕

通过镇痛镇静的治疗手段使得重症病人处于

“休眠〞状态，降低代谢和氧需氧耗，以适 应受到损害的灌注与氧供水平，从而减轻强 烈病理因素所造成的损伤，为器官功能的恢 复赢得时间创造条件。

 

 

2.1 镇痛镇静的目的和意义

 

 

 

1．消除或减轻病人的疼痛及躯体不适感，减少不良 刺激及交感神经系统的过度兴奋。

 

 

 

2．帮助和改善病人睡眠，诱导遗忘，减少或消除病 人对其在ICU治疗期间病痛的记忆。

 

 

2.2 镇痛镇静的目的和意义

 

 

 

o 3．减轻或消除病人焦虑、躁动甚至谵妄， 防止病人的无意识行为〔挣扎…〕 、 人机 对抗，干扰治疗，保护病人的生命平安。

 

 

o 4．降低病人的代谢速率，减少其氧耗氧需， 使得机体组织氧耗的需求变化尽可能适应受 到损害的氧输送状态，并减轻各器官的代谢 负担。

 

 

 

2.3   ICU病人镇痛镇静指征

1.疼痛：疼痛是因损伤或炎症刺激，或因情感痛苦而产 生的一种不适的感觉。

原发病、各种监测、治疗手段和长期间卧床制动、 气管插管〔隐匿因素〕

2.焦虑：一种强烈的忧虑,不确定或恐惧状态。其特征 包括躯体病症〔如心慌、出汗〕和紧张感

疼痛〔镇痛〕、对环境厌恶、对未来忧虑〔对其抚 慰，完善环境〕

3.躁动：是一种伴有不停动作的易激惹状态，或者说是 一种伴随挣扎动作的极度焦虑状态。

 疼痛、失眠、插管、失去支配自身能力的恐惧感以  及身体限制〔约束带〕

 

 

2.3   ICU病人镇痛镇静指征

 

4.谵妄：是多种原因引起的一过性意识混乱状 态。

5.改善人机顺应性：人机对抗〔气道压高、呼 吸频率快等〕

6.睡眠障碍：睡眠障碍可能会延缓组织修复、  减低细胞免疫功能，使得患者焦虑、抑郁或  恐惧，甚至躁动，延缓疾病恢复〔改善环境， 非药物疗法、药物治疗〕

7.邻床患者的抢救或去世

 

 

3. 疼痛的监测和管理

 

 

 

 

 

 

 

小学生的作业

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

原来镇痛已是连小伙伴们都知道的秘密了

 

 

疼痛最常见，镇痛仍缺乏

 

1.疼痛仍是ICU病人最常见不良主诉，并成为 ICU患者的主要应激因素。

2.对疼痛控制重视缺乏，ICU普遍存在；经历   中到重度疼痛患者比例超过50%，即使再   认知能力减弱的情况下，患者仍感受到疼痛。

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

内、外科和创伤ICU患者经常经历疼痛，无论 是休息还是接受日常护理〔翻身、吸痰等〕 期间(B)。

 

 

成人ICU中操作性疼痛甚为常见(B)

 

 

2022美国IPAD指南

 

 

疼痛的评估

 

评估〔监测〕:

推荐对所有ICU成人患者常规定期进行疼痛监 测。〔+1B〕   ——2022美国IPAD指南

 

 

2022美国IPAD指南：证据等级：A，B，C；

由A到C证据级别逐渐降低；专家意见不做为证 据采用。推荐级别：1，2， 0 ；推荐强度区  分为强(1)和弱(2)；支持(+)和反对(-)，0   表示无法给出推荐意见。

 

 

疼痛的监测

 

 

1.病人的主诉是评价疼痛程度和镇痛效果 最可靠的标准。〔金标准〕

2.对能够沟通的ICU患者优先使用数字疼 痛评估量表〔NRS〕来评估疼痛程度。

(B级) 。〔2022中国，2022 PAD〕

NRS的缺乏：较深镇静、麻醉或接受肌松 情况下，不能主观表达疼痛程度。

 

 

 

 

 

 

 

 

数字评分法(Numeric rating scale, NRS)：

NRS是一个从0—10的点状标尺， 0代表不疼，10代表 疼痛难忍，由病人从上面选一个数字描述疼痛

 

 

0   1   2   3   4   5   6   7   8   9   10

 

不痛            痛但可忍受            疼痛难忍

 

 

2022美国IPAD指南

 

o 对除脑外伤外的ICU患者、假设运动功能完 善和具有可观察的行为、而又不能自我报告 疼痛者，最有效和可靠的疼痛行为评估是：

行为疼痛量表〔BPS〕和重症疼痛观察工 具〔CPOT〕(B)

o 不提倡单独用生命体征〔或含生命体征的观 察性疼痛尺度〕评估ICU患者的疼痛〔 -

2C〕；但生命体征可提示做进一步疼痛评

估〔+2C〕                     

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

BPS

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

CPOT

 

 

疼痛的治疗

 

一，非药物治疗

1，去除诱因

实施镇痛镇静治疗之前，应尽可能祛除或减 轻导致疼痛、焦虑和躁动的诱因。(E级)

-----ICU病人镇痛镇静治疗指南 〔2022〕

2，心理治疗〔放松疗法，音乐疗法〕

 

 

疼痛的治疗

 

o 成年ICU患者接受其他有创或可能引起疼痛 的操作前，建议进行预先镇痛和〔或〕非药 物性干预以减轻疼痛(+2C)。

o 推荐拔胸管前进行预镇痛或/和非药物干预  〔如放松治疗〕处理以便缓解疼痛〔+1C〕

 

 

o           ———2022美国IPAD指南

 

 

疼痛的治疗

o 推荐静脉(IV)阿片类药物做为治疗危重 病患者非神经病性疼痛的一线药物

(+1C)。

o 提倡考虑应用非阿片类药物〔如

NSAIDs、氯胺酮〕，以减少或不用阿 片类药物〔+2C〕

o        ———2022美国IPAD指南

 

 

疼痛的治疗

 

二，药物治疗〔预镇痛〕

1.阿片类〔一线用药〕：持续输注为佳！ (+1C)

2.非阿片类中枢性：曲马多

3.NSAIDs：氟比洛芬酯、对乙酰氨基酚

4.局麻药物：主要是硬膜外镇痛，如布比卡因、

罗哌卡因

———2022美国IPAD指南

 

 

药物副作用

阿片类：

1.呼吸抑制、血压下降、成瘾

2. 胃肠蠕动减弱致便秘，并引起恶心、呕吐、 肠绞痛及奥狄括约肌痉挛

3.致组胺释放可能使敏感患者发生支气管痉 挛

 

 

曲马多 ：诱导抽搐

 

 

药物副作用

 

NSAIDs:

1. 胃肠黏膜损伤最常见，可表现为腹胀、消化 不良、恶心、呕吐、腹泻和消化道溃疡，严 重者可致穿孔或出血

2.可逆性肝损害

3. 与直肠术后吻合口瘘存在密切关系

 

 

 

 

4.镇静的实施与检测

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

过度镇静

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

o 对ICU患者应常规评估镇静的深度和质量 〔+1B〕。

 

 

镇静目标和镇静评估量表

o 对于成年ICU患者维持轻度镇静可以改善临 床预后〔如缩短机械通气时间及ICU住院日 [LOS]〕(B)。

o Richmond躁动镇静评分(Richmond

Agitation-Sedation Scale, RASS)和镇静 躁动评分(Sedation-Agitation Scale,

SAS)是评估成年ICU患者镇静质量与深度 最为有效和可靠的工具(B)。

o             ———2022美国IPAD指 南

 

 RASS镇静程度评估表

(Richmond Ag itat ion-Sedat ion Scale)

 

 

+4 有攻击性 有暴力行为 

+3 非常躁动 试着拔出呼吸管,胃管或静脉点滴 

+2 躁动焦虑 身体激烈移动，无法配合呼吸机 

+1 不安焦虑 焦虑紧张但身体只有轻微的移动 

0 清醒平静 清醒自然状态 

-1 昏昏欲睡 没有完全清醒，但可保持清醒超过十秒 

-2 轻度镇静 无法维持清醒超过十秒 

-3 中度镇静 对声音有反应 

-4 重度镇静 对身体刺激有反应 

-5 昏迷 对声音及身体刺激都无反应 

   

RASS

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

SAS

 

 

镇静药物的选择

o 对于接受机械通气的成年ICU患者，建议采 用非苯二氮卓类(镇静药物〔异丙酚或右美  托咪定〕的镇静策略，其对临床预后的改善 可能优于苯二氮卓类药物〔咪达唑仑或劳拉 西泮〕，以改善临床预后(+2B)

o 对于接受机械通气的成年ICU患者，建议镇 静治疗前优先进行镇痛(+2B)。

o             ———2022美国IPAD指 南

 

 

 

α 2受体冲动剂

 

右美托咪定〔dexmedetomidi ne，爱贝宁〕

由于对 α2受体的高选择性，是目前唯一兼 具良好镇静与镇痛作用的药物

它没有明显心血管抑制及停药后反跳

其半衰期较短

价格昂贵，未普遍应用。

 

 

疼痛、躁动、谵妄的非药物干预

o 满意的护理：

o 心理辅导：健康宣教- 解释

o 肢体：舒适护理

o  - 接触交流 &讯息  - 环境  - 防便秘

- 物理治疗     - 气管造口术

o 推荐采用多种方法促进成年ICU患者的睡眠， 包括优化环境、控制光线和噪音、集中进行   医疗护理工作和减少夜间刺激以保护患者的

 睡眠周期(+1C) 。 〔疼痛、躁动、谵妄〕   

 

 

以镇痛为先的镇静治疗

 

ICU病人的各种疼痛时造成其焦虑和 躁动的主要原因，以镇痛为根底有利 于合理适度镇静，有效降低ICU患者 焦虑、躁动和谵妄发生率，缩短机械 通气时间，减少ICU住院天数及住院 期间不良感受；降低创伤后应激障碍 发生率；节省医疗费用。

-----?重症医学-2022?

 

 

5.谵妄

 

 

 

5.1 谵妄的概述

 

o 谵妄又称急性脑病综合征是一种急性的、可  逆性的、广泛的认知障碍的精神紊乱综合征， 以波动性意识障碍，注意力不集中，思维紊  乱或者意识水平变化为特征。

o ICU 中相对不严重的患者或者不接受机械通 气的患者，谵妄的发生率大致为20%~

50%; 而进行机械通气的患者，谵妄的发生 率高达60%～ 80%。

 

 5.2 谵妄的原因和分类

 

 

 

o 其发生原因大多数由于多种躯体疾病所致， 大多数人认为，其发生与调整认知、行为和 情绪的神经介质失衡有关。

o 分三种类型:活动过多型，活动过少型，混 合型。

o 谵妄增加成人ICU患者的病死率〔A〕，增 加住ICU时间和住院时间〔A〕，并和转出 ICU后的认知功能损害相关联〔B〕。

 

 

5.3 ICU谵妄的监测

 

o 推荐对成人ICU患者常规进行谵妄的监 测〔+1B〕 。

o 临床实践中对ICU成人患者常规监测谵 妄是可行的〔+1B〕 。

o 最有效和可靠的谵妄监测工具是CAM-     ICU和重症谵妄筛查表〔ICDSC〕〔A， IPAD指南〕

o          ———2022美国IPAD指 南

 

 

 

 

 

 

 

 

5.4 谵妄的危险因素

o 四种根底情况与ICU谵妄的发生显著相关，  即既往罹患痴呆、高血压和〔或〕酗酒病史， 以及住ICU时病情严重(B)。

o 使用苯二氮卓类药物 可能是成年ICU患者发 生谵妄的危险因素(B)。

o 对于有发生谵妄危险的接受机械通气治疗的  成年ICU患者，与输注苯二氮卓类药物相比， 输注右美托咪定可能减少谵妄的罹患率(B)。

 

 

 

 

5.5 谵妄的预防

1、推荐可行情况，对ICU患者进行早期活动以 便降低谵妄的发生率和时间〔+1B〕。

 

 

2、对药物预防谵妄方案无推荐意见〔0，C〕。 〔氟哌啶醇，非典型抗精神病药物〕

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

良好的沟通和充足的人 员配备是前提！

 

 

5.6 谵妄的治疗

o 建议治疗ICU患者谵妄时用右美托咪定镇静 〔而不是苯二氮卓类药物〕，除非谵妄与酒 精或苯二氮卓类药物戒断有关。〔 +2B〕

o 非典型的抗精神病药物可能缩短成年ICU患 者的谵妄持续时间(C)。

o 无证据说明，应用氟哌啶醇治疗可以缩短 ICU患者谵妄的发作时间。〔无证据〕

 

 

5.6 谵妄的治疗

 

o 氟哌啶醇是治疗活泼型谵妄的首选药物。

o       -----ICU病人镇痛镇静治疗指南 〔2022

o 其不良反响：包括锥体外系的反响，较重的 QT 间期延长，尖端扭转性室速，神经阻滞 剂恶性综合征，以及静坐不能。

 

 

疼痛、躁动的治疗原那么

 

o 重视患者的舒适和平安，预防为主〔环境， 信息交流，心理〕

o 规律性准确评估疼痛、躁动的状况，首先寻 找并去除可能的诱因

o 非药物治疗优先并全程实施

o 有目标有方案的实施镇痛镇静

o 规律性监测目标实现情况，评价镇痛镇静效 果，按目标调整药物用量

 

 

我们可以做到的护理：

 

 

减少不必要的噪音和刺激，

保证患者的睡眠时间和质量，减少睡眠中断 早期活动，进行康复训练，

应用眼镜、放大镜以及助听器、钟表、电视， 充分补充水分，

及时去除不必要的导管，

有方案地使用止痛剂，

 

病人是否舒适或达目标治疗？

有

没有

每日重新评估目标

滴定式及逐渐减量来维持目标 考虑每日唤醒

高剂量治疗超过1周逐渐减量 并监测是否发生撤药综合征

血流动力学不稳定

芬太尼25-100 μg iv q5-15min或氢吗 啡酮 0.25-0.75mg iv q5-15min

血流动力学稳定

吗啡2-5mg iv q5-15min

直至疼痛控制，后按方案给药或必要时

急性躁动：咪达唑仑2-5mg iv q5- 15min直至躁动被控制

 

持续镇静：劳拉西泮1-4mg iv q10- 20min然后q2-6h按方案给药或必要时  或者丙泊酚 以5 μ g/kg/m in开始 ， q5min滴定一次直至达目标

4                                                                                                                        苯二氮卓

使用谵 妄                      换成劳拉西泮                              类或阿片

 评 分来评                         氟哌啶醇：2-10mg ivq20-30min，         类：逐渐

估谵妄       制定谵妄控制目标      然后25%的负荷剂量q6h                   减输注速

度每日10%

-25%

 

 

 

 

 

 

 

免疫调理 器官保护

 

 

谵妄的治疗 镇    静

镇     痛

 

 

 

 

科室的统一培训管理

o 推荐采用多学科的ICU团队策略，包括针对 医务人员的教育，预先制定和〔或〕计算机 化的治疗方案和医嘱表，以及ICU质量核对 表等，以促进疼痛、躁动和谵妄治疗指南或 流程在成人ICU的实施(+1B)。