严重脑外伤非手术治疗的进展汕尾市人民医院ICU杨建民第一页，共二十六页。•严重脑外伤指创伤复苏后格拉斯哥昏迷评分(GCS)≤8分达6小时以上的脑外伤。20世纪70年代后期，Jennett等〔1〕报道，严重脑外伤病死率为52%，只有35%患者神经功能恢复良好。至80年代，由于颅内压监测和治疗的进展，4个北美神经外科中心收集约1000例患者的资料发现，严重脑外伤患者的病死率为36%，43%患者恢复较好〔2〕。第二页，共二十六页。•根据循证医学的观点，1996年Bullock等〔3〕发表了对严重脑外伤的治疗指南。几乎同时，欧洲脑损伤协会发布了有关严重脑外伤治疗的专家意见。惊奇的是，这两种建议内容几乎相同。根据这个指南对严重脑外伤的治疗，病死率可降到14%，恢复良好率达59%〔4〕。我们对近年来严重脑外伤的治疗进展综述如下。第三页，共二十六页。一、对脑外伤患者全身状况的支持治疗•严重脑外伤要取得较好的疗效，早期的呼吸、循环支持对每个严重脑外伤患者都是十分重要的。Stocchetti等〔5〕所用的方法是：患者都进行人工通气使动脉血氧分压(PaO２)至少到达100mmHg(1kPa=7.5mmHg)，动脉血二氧化碳分压(PaCO２)要能控制颅内压但又不至于引起颈静脉血氧分压降低；血红蛋白浓度保持在100g/L以上；第四页，共二十六页。•平均动脉压在80～90mmHg，老年人〔>60岁〕和有高血压史者平均动脉压在90～110mmHg；中心静脉压(CV在1.07～1.60kPa(1kPa=10.20cmH２Ｏ)或肺动脉楔压在1.33～1.87kPa；血清钠在140~148mmol/L；鼻饲要尽可能在入院当日开始；不预防性应用抗生素或皮质激素。这种典型的全身支持治疗集中反映了对脑灌注压的重视及对传统脑外伤治疗中限制液体负荷、预防性应用抗生素或皮质激素的丢弃。第五页，共二十六页。二、颅内高压的治疗•2.1明确需要治疗的颅内压力阈值及控制颅内压的时机。•受伤后3日内颅内压高于2.67kPa、3日后高于3.33kPa需要治疗。颅内压持续升高时，首先考虑占位病变，需CT检查排除。有手术指征的占位病变首先要急诊手术，一旦排除手术指征，就要检查有无可排除的原因〔体位错误、低钠血症和发热等〕，排除原因后，才进行颅内压控制治疗〔5〕。第六页，共二十六页。•2.2明确控制颅内压的步骤。•第一：中度镇静〔芬太尼0.5μg/kg·h及安定0.04mg/kg·h〕；中度过度通气〔PaCO２35mmHg〕；脑室脑脊液引流；甘露醇1g/kg·d。•第二：深度镇静〔芬太尼1μg/kg·h及安定0.21mg/kg·h〕及肌松剂；甘露醇用量可增至2g/kg·d，但血钠...
