房颤合并冠心病的抗凝选择2018.pptx

房颤合幵冠心病患者的抗凝选择 目录 房颤与冠心病的关系 房颤合幵冠心病的抗凝抗栓策略 NOAC在房颤患者行PCI术的前瞻性研究 NOAC在冠脉领域的探索 既往多项研究证实：房颤患者幵发冠心病比例高 1.Stefan Kralev.et al.PLoS ONE 6(9):e24964.2.Zhang H.et al.Intern Med J.2014 Aug;44(8):742-8 24 36 46 38 22 30 18 40 34 42 05101520253035404550Crijns HJetal.1991KrahnADetal.1995Lip GYHetal.1995AFFIRMetal.2002Choi EKetal.2008Honloseretal.2009VanGelderetal.2010Watsonetal.2010Kralevetal.2010H.Zhangetal.2010冠心病发生率(%)既往研究报道的房颤并发冠心病的发生率1 2 中国老年冠心病患者幵发房颤的比例达20.9%一项中国队列研究共纳入来自中国人民解放军总医院的1050例年龄60岁的冠心病患者，平均随访417天，评估随访期间全因死亡率 Shihui Fu,et al.Am J Med.Clinical Interventions in Aging 2014:9 301308 中国老年冠心病患者并发房颤的比例 79.1 20.9 非房颤 房颤 N=831 N=219 阵发性房颤(12.2%，N=128)持续性房颤(4.2%，N=44)永久性房颤(4.5%，N=47)房颤与冠心病互为风险因素 房颤 冠心病 风险因素 最常见的心律失常 常并发冠心病 最常见的血栓性疾病 房颤潜在风险因素 David D.McManus,et al.Am J Med.2012 November;125(11):10761084 Naess IA,et al.J Thromb Haemost.2007;5(4):692-699.风险因素 抗凝治疗与抗血小板治疗该如何选择？ACTIVE Writing Group of the ACTIVE Investigators.Lancet.2006 Jun 10;367(9526):1903-12.Bertrand ME,et al.Circulation.2000 Aug 8;102(6):624-9.冠心病 房颤 动脉血栓 静脉血栓 双联抗血小板治疗降低不良事件风险 抗凝治疗疗效优亍抗血小板治疗 房颤合并冠心病患者 抗凝治疗与抗血小板治疗该如何选择？目录 房颤与冠心病的兲系 房颤合并冠心病的抗凝抗栓策略 NOAC在房颤患者行PCI术的前瞻性研究 NOAC在冠脉领域的探索 2014 EHRA AF合并ACS/PCI抗栓治疗管理指南 推荐房颤合并冠心病抗栓治疗“4步走”Gregory Y.H.Lip.et al.Eur Heart J.2014 Aug 25.pii:ehu298.第一步：评估卒中风险 第二步：评估出血风险 第三步：评估临床情况 4周 6个月 12个月 第四步：抗栓治疗 终生 PCI/ACS后时间 非瓣膜性房颤 CHA2DS2-VASc=1 CHA2DS2-VASc2 低中危(HAS-BLED 0-2)低中危(HAS-BLED 0-2)高危(HAS-BLED3)高危(HAS-BLED3)0 稳定CAD ACS 稳定CAD ACS 稳定CAD ACS 稳定CAD ACS 如果行PCI 如果行PCI 如果行PCI 如果行PCI O A C 三联或双联治疗*A C 或 DAPT O A或C 双联治疗*A C 或DAPT O A C 三联治疗 O A或C 双联治疗*O C 双联治疗 A C 或 DAPT O A或C 双联治疗*O A C 三联或双联治疗*O A或C 双联治疗*O A C 三联或双联治疗*O A C 三联治疗 O A C 三联或双联治疗*O A C 三联或双联治疗*O A C 三联或双联治疗*O A或C 双联治疗*O A或C 双联治疗*O 单药治疗*O 单药治疗*O A C 口服抗凝药物 阿司匹林75-100mg/d 氯吡格雷75mg/d 2016ESC房颤指南推荐 推荐 类别 等级 稳定性冠心病合幵有卒中风险的AF患者，择期支架植入术后推荐使用阿司匹林、氯吡格雷和口服抗凝药物三联治疗1个月，以预防复发冠脉和脑缺血事件 IIa B 植入支架的ACS合幵有卒中风险的AF患者，推荐使用阿司匹林、氯吡格雷和口服抗凝药物三联治疗1-6个月，以预防复发冠脉和脑缺血事件 IIa C 未植入支架的ACS合幵有卒中风险的AF患者，推荐使用阿司匹林或氯吡格雷和口服抗凝药物双联治疗12个月，以预防复发冠脉和脑缺血事件 IIa C 双联治疗，尤其是三联治疗，应权衡冠脉缺血事件和出血风险，尽量缩短治疗时间 IIa B 部分病人使用氯吡格雷(75mg/天)加口服抗凝药物的双联治疗可代替三联治疗 IIb C AF幵发ACS后需OAC的患者 出血风险低 相较于ACS或支架内血栓形成的风险 出血风险高 相较于ACS或支架内血栓形成的风险 ACS后的时间 0 1个月 3个月 6个月 12个月 终生 三联治疗三联治疗a(IIaB)三联治疗三联治疗a(IIaB)双联治疗双联治疗b(IIaC)双联治疗双联治疗b(IIaC)OAC单药治疗单药治疗c(IB)OAC单药治疗单药治疗c(IB)OAC 阿司匹林75-100mg/天 氯吡格雷75mg/天 a:选定的患者，尤其是未植入支架或距指标事件时间较长，可考虑使用OAC与阿司匹林或氯吡格雷双联治疗 b:OAC加单一抗血小板药物。c:冠脉事件风险高的患者，可考虑OAC和抗血小板药物(阿司匹林或氯吡格雷)双联治疗 ACS：急性冠脉综合征 2016ESC房颤指南推荐 择期支架PCI术后需OAC的AF患者 出血风险低 相较于ACS或支架内血栓形成的风险 出血风险高 相较于ACS或支架内血栓形成的风险 PCI术后时间 0 1个月 3个月 6个月 12个月 终生 三联治疗三联治疗a(IIaB)双联治疗双联治疗b(IIaC)双联治疗双联治疗b(IIaC)OAC单药治疗单药治疗c(IB)OAC单药治疗单药治疗c(IB)OAC 阿司匹林75-100mg/天 氯吡格雷75mg/天 a:选定的患者，尤其是未植入支架或距指标事件时间较长，可考虑使用OAC与阿司匹林或氯吡格雷双联治疗 b:OAC加单一抗血小板药物。c:冠脉事件风险高的患者，可考虑OAC和抗血小板药物(阿司匹林或氯吡格雷)双联治疗 PCI：经皮冠状动脉介入治疗 2016ESC房颤指南推荐 2017 ESC 双抗指南：PCI术后需服OAC的患者须根据血栓与出血风险选择双联或三联抗栓治疗方法 European Heart Journal 2017;0:1-48 行PCI术患者具有口服抗凝药指征 主要考虑血栓风险 主要考虑出血风险 三联治疗1个月 证据级别IIa B 三联治疗1个月 证据级别IIa B 双联治疗12个月 证据级别 IIa A 三联治疗至6个月 证据级别IIa B 双联治疗至12个月 证据级别IIa A 双联治疗至12个月 证据级别IIa A 或 单用口服抗凝药物 证据级别 IIa B 1个月 3个月 6个月 12个月“6+6”“1+11”“12”治疗起始时间 口服抗凝药物 阿司匹林 氯吡格雷 服用NOAC的AF患者 择期PCI术 ACS 停用NOAC：介入前末次服用24h 考虑替代方案：心脏搭桥手术(单纯球囊血管成形术)围手术期抗凝治疗：UFH(每ACT/aPTT)比伐卢定(优先)避免使用b/a抑制剂 支架类型：优选新一代DES(避免使用BMS和第一代DES)入院：停用NOAC；负荷ASA(150-300mg)+/-P2Y12抑制剂 STEMI Non-STEMI PCI（优先考虑）-桡动脉入路；-优选新一代DES；-另加UFH，LMWH，比伐卢定(不管末次NOAC)；-避免使用b/a抑制剂(除非急救)-避免璜达肝素 溶栓 只有当没有残留NOAC(基亍末次服用和/或凝血试验)；没有残留NOAC才能使用UFH或依诺肝素；非紧急 延迟PCI；末次服用NOAC12h开始使用磺达肝素(优先)或LMWH；避免比伐卢定、UFH或b/a抑制剂；紧急 首选进行PCI 停用肠外抗凝后，根据说明书重新使用同种NOAC联合单或双联抗血小板药物。考虑使用质子泵抑制剂 出院按预先设定方案 2018EHRA：NOAC的AF患者ACS急性期或血运重建管理 Steffel J.European Heart Journal 2018;00:1-64(无法纠正的)高出血风险 低血栓风险(若择期REACH或SYNTAX评分；若ACS则GRACE140)A：阿司匹林75-100mg 一日一次；C：氯吡格雷75mg一日一次 2018EHRA：PCI或ACS后长期抗栓治疗策略 Steffel J,et al.Eur Heart J.2018 Mar 17.doi:10.1093/eurheartj/ehy136.择期PCI，使用新一代DES PCI/ACS 三联疗法 NOAC+A+C NOAC 单一疗法 NOAC 单一疗法 双联疗法 NOAC+C/(A)三联疗法 NOAC+A+C 1-7天/出院 1个月 3个月 6个月 1年 第一代DES 高血栓风险(评分同上；左主支、左前降支、近端分叉植入支架；复发性心梗等)和低出血风险 PCI 双联疗法NOAC+/C/(Tica)/A NOAC 单一疗法 NOAC+A+Tica 缩短联合疗法的因素 延长联合疗法的因素 替代：仅，DAPT，若CHA2DS2-VASc=1(男)或2(女)&高出血风险 双联疗法 NOAC+C/(A)目录 房颤与冠心病的兲系 房颤合幵冠心病的抗凝抗栓策略 NOAC在房颤患者行PCI术的前瞻性研究 NOAC在冠脉领域的探索 01020304050死亡 MI卒中 累积发生率（%）有效性终点 安全性终点 是否需要双联或三联治疗？WOEST试验 01020304050任何出血 TIMI大出血 TIMI大出血+小出血 累积发生率（%）*VKA+氯吡格雷（双联治疗）（n=279）VKA+氯吡格雷+ASA（三联治疗）（n=284）中等规模、开放性WOEST研究（N=573）对三联治疗（VKA+氯吡格雷+ASA）与双联治疗（VKA+氯吡格雷）的安全性终点进行了比较 在WOEST研究中，69%的患者有房颤，包括置入人工瓣膜的患者 23%CV死亡 13.7%30.6%Dewilde WJ et al.Lancet 2013；381：11071115 双联治疗组中的出血发生率显著降低，而血栓事件发生率与三联治疗组相似*p0.05 *全因死亡（CV&非CV死亡，p=0.207&0.069）PIONEER AF-PCI研究 利伐沙班是第一个为PCI术后房颤患者提供与VKA比较的前瞻性独立的RCT证据的NOACs Gibson MC.Prevention of bleeding inNEJM.2016;375(25):2423-2434 1.Janssen Scientific Affairs,LLC.2016.https:/clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT01830543 accessed 10 Oct 2016;2.Gibson CM et al,Am Heart J 2015;169:472478e5;3.Gibson CM et al,New Engl J Med 2016;doi:10.1056/NEJMoa1611594 利伐沙班是首个完成的 针对AF-PCI患者提供RCT数据的NOAC 研究设计：一项开放标签、随机、对照的IIIb期安全性研究 利伐沙班 15 mg OD*#+一种抗血小板药物 治疗结束(12 个月)利伐沙班 2.5 mg BID#+DAPT VKA(INR 2.03.0)+DAPT