9-老年人用药(第2版).ppt

第九章第九章 老年人用药老年人用药 概述概述 老年人生理与生化功能的变化老年人生理与生化功能的变化 老年人药动学与药效学特点老年人药动学与药效学特点 老年人安全合理用药对策老年人安全合理用药对策 第第1 1节节 概述概述 人口老龄化人口老龄化：6060岁以上老年人口占人口总数的岁以上老年人口占人口总数的1010%以上称以上称人口人口老化老化，该国家或地区称该国家或地区称老龄化社会老龄化社会 老年人的医疗保健问题；老年人疾病的药物治疗学；药物不老年人的医疗保健问题；老年人疾病的药物治疗学；药物不良反应发生率远高于其它年龄组良反应发生率远高于其它年龄组 多种疾病；健康状况各不相同多种疾病；健康状况各不相同 用药不能完全按年龄和体重折算其剂量用药不能完全按年龄和体重折算其剂量 老年病人的机体生理老年病人的机体生理、生化和病理状态的特点生化和病理状态的特点，心理状态和心理状态和生活条件等因素生活条件等因素，进行个别的具体的综合考虑进行个别的具体的综合考虑，选用适合于选用适合于老年病人的药物品种老年病人的药物品种、用量和用法用量和用法 指针对老年人机体的特点，研究其药效学、药动学和药物指针对老年人机体的特点，研究其药效学、药动学和药物不良反应的一门新兴的药理学分支学科不良反应的一门新兴的药理学分支学科 目的是为了提高药物对老年病人的治疗效果，减少或避免目的是为了提高药物对老年病人的治疗效果，减少或避免药物的毒副作用，解除老年人疾病的痛苦，提高老年人机药物的毒副作用，解除老年人疾病的痛苦，提高老年人机体和生命的素质，改善生活质量，提供老年人合理用药的体和生命的素质，改善生活质量，提供老年人合理用药的科学依据科学依据 老年药理学老年药理学 衰老是指人的整个生命过程随着时间、年龄的增长而机体衰老是指人的整个生命过程随着时间、年龄的增长而机体的细胞、组织、器官乃至整个机体的功能、感受性和活动的细胞、组织、器官乃至整个机体的功能、感受性和活动能力同步地、进行性地和普遍地下降的一种不可逆的表现，能力同步地、进行性地和普遍地下降的一种不可逆的表现，是一种不可抗拒的自然规律是一种不可抗拒的自然规律 各种不良刺激因素及其多次反复影响，加速和加重衰老发各种不良刺激因素及其多次反复影响，加速和加重衰老发生和发展生和发展全身逐渐地衰颓和萎缩全身逐渐地衰颓和萎缩 实际年龄与生理性或肉体上的年龄，个体差异非常大实际年龄与生理性或肉体上的年龄，个体差异非常大 机体的贮备力量减少；免疫功能下降而防御机制易受破坏；机体的贮备力量减少；免疫功能下降而防御机制易受破坏；受有害因素刺激时，易引起疾病，连锁其它病态受有害因素刺激时，易引起疾病，连锁其它病态 衰老的特征衰老的特征 第第2 2节节 老年人机体各系统组织结构老年人机体各系统组织结构 与生理功能、生化功能的变化与生理功能、生化功能的变化 人的衰老具有人的衰老具有绝对的时间依赖性绝对的时间依赖性，从细胞、组织、，从细胞、组织、器官到整个机体都存在衰老过程，这是自然趋势器官到整个机体都存在衰老过程，这是自然趋势的内在性变化，外界因素可促进衰老的发展的内在性变化，外界因素可促进衰老的发展 衰老是一种有害的过程，可导致“老死”，使机衰老是一种有害的过程，可导致“老死”，使机体易于遭受疾病的侵袭体易于遭受疾病的侵袭 一、心血管系统的改变一、心血管系统的改变 (一一)心脏心脏 老年人心肌细胞内老年人心肌细胞内脂褐质沉着脂褐质沉着，心肌胶原样淀粉样变性心肌胶原样淀粉样变性增多增多，心内膜增厚与硬化心内膜增厚与硬化心脏的生理功能普遍性降低，心脏的生理功能普遍性降低，心肌收缩力与顺应性减退，心室收缩减慢心肌收缩力与顺应性减退，心室收缩减慢 心搏出量减少心搏出量减少，71718080岁与岁与21213030岁相比，心输出量约岁相比，心输出量约减少减少40%40%，每年下降约，每年下降约1%1%；8080岁时左室充盈压降至岁时左室充盈压降至60%60%成年后每增龄成年后每增龄1 1岁，心输出量减少岁，心输出量减少1%1%，心指数下降，心指数下降0.79%0.79%室上性室上性早搏早搏发生率达发生率达90%90%以上以上 (二二)血管血管 动脉、静脉、毛细血管的弹力纤维进行性磨损、动脉、静脉、毛细血管的弹力纤维进行性磨损、断裂，钙沉积与血管胶原纤维交联，断裂，钙沉积与血管胶原纤维交联，使血管弹性使血管弹性减弱，外周阻力增大，血流速度减慢减弱，外周阻力增大，血流速度减慢，造成脑、，造成脑、冠脉、肾、肝血流减少冠脉、肾、肝血流减少 (三三)血压血压 老年人动脉弹性降低，扩张度减退，老年人动脉弹性降低，扩张度减退，收缩压随年收缩压随年龄而升高龄而升高，运动时收缩压明显上升，运动后血压，运动时收缩压明显上升，运动后血压恢复正常缓慢恢复正常缓慢 老年人压力感受器敏感性下降，反射性调节机能老年人压力感受器敏感性下降，反射性调节机能降低，降低，易发生体位性低血压易发生体位性低血压 二二、呼吸系统的改变呼吸系统的改变 老年人肺的容量和重量随增龄而减少老年人肺的容量和重量随增龄而减少，肺泡膜变肺泡膜变薄薄，肺小血管硬化肺小血管硬化，肺泡面积减小肺泡面积减小 肺毛细血管床减少肺毛细血管床减少，血流量减少血流量减少，弥散能力降低弥散能力降低1 1/3 3，肺组织僵硬肺组织僵硬 肺活量减少肺活量减少2525%，残气量增加残气量增加5050%。肺的适应性较肺的适应性较差差，使咳嗽效力下降使咳嗽效力下降 三三、消化系统的改变消化系统的改变 牙齿易脱落牙齿易脱落，唾液分泌减少唾液分泌减少、淀粉酶活性减弱淀粉酶活性减弱，不利于消不利于消化食物化食物 随增龄食管粘膜逐渐萎缩随增龄食管粘膜逐渐萎缩，平滑肌蠕动输送功能减弱平滑肌蠕动输送功能减弱，排排空延迟空延迟，食管扩张食管扩张，吞咽困难吞咽困难，食管肌肉退行性变化食管肌肉退行性变化(“(“老老年性食管年性食管”)5050%以上的老年人胃粘膜萎缩变薄以上的老年人胃粘膜萎缩变薄,胃血流量减少胃血流量减少,腺体萎缩腺体萎缩,伴有主细胞伴有主细胞、壁细胞和副细胞减少壁细胞和副细胞减少，分泌功能减弱；分泌功能减弱；3535%的的6060岁以上老人低胃酸或岁以上老人低胃酸或胃酸缺乏胃酸缺乏，胃蛋白酶分泌减少胃蛋白酶分泌减少，胃胃排空时间延长排空时间延长 小肠粘膜因小肠粘膜因有效吸收面积减少有效吸收面积减少，吸收能力降低，钙、铁等，吸收能力降低，钙、铁等吸收减少吸收减少 结肠粘膜、肌层萎缩，张力降低，蠕动减弱，肠平滑肌、结肠粘膜、肌层萎缩，张力降低，蠕动减弱，肠平滑肌、提肛肌、膈肌、腹壁肌提肛肌、膈肌、腹壁肌收缩减弱收缩减弱 老年人老年人60%60%的胰腺纤维化，腺泡萎缩，胰腺重量轻度减轻，的胰腺纤维化，腺泡萎缩，胰腺重量轻度减轻，胰腺分泌量逐减尤其是脂肪酶，胰腺分泌量逐减尤其是脂肪酶，消化能力下降消化能力下降 肝血流量减少肝血流量减少约每年为约每年为0.3%0.3%-1.5%,651.5%,65岁时减少岁时减少40%40%-45%45%，肝容量的减小可能影响药物的代谢肝容量的减小可能影响药物的代谢 老年人胆汁排出易受阻，老年人胆汁排出易受阻，胆石症发生率较高胆石症发生率较高 四四、泌尿系统泌尿系统 老年人肾脏重量减轻老年人肾脏重量减轻，8585岁岁肾单位减少肾单位减少3030%-4040%，肾重量肾重量减少减少3030%；有效有效肾血流量降低肾血流量降低4040%，肾小球滤过率降低肾小球滤过率降低3232%，肾小管排肾小管排泌功能降低泌功能降低3030%，重吸收功能降低重吸收功能降低3131%，5050岁后尿浓缩能力岁后尿浓缩能力每每1010年约下降年约下降5 5%，肌酐清除率和尿比重降低肌酐清除率和尿比重降低，血中尿素氮血中尿素氮增高增高 老年人膀胱肌张力松弛老年人膀胱肌张力松弛，纤维组织增生纤维组织增生，容量减少容量减少，膀胱膀胱括约肌萎缩括约肌萎缩、功能减弱功能减弱，尿急尿急、尿频尿频、尿失禁；尿失禁；前列腺增前列腺增生生，尿潴留尿潴留 五五、神经系统的改变神经系统的改变 (一一)脑脑 随着增龄随着增龄，脑细胞逐渐老化减少脑细胞逐渐老化减少，脑重量减轻脑重量减轻，女性较男女性较男性明显性明显 老年人脑的萎缩以大脑半球前半部最为明显老年人脑的萎缩以大脑半球前半部最为明显，脑回萎缩脑回萎缩，脑沟和脑室变宽脑沟和脑室变宽 细胞内脂褐素增加细胞内脂褐素增加，突触数量减少突触数量减少，突触囊泡内储存的神突触囊泡内储存的神经递质如减少经递质如减少，或释放障碍或释放障碍，或突触后膜受体减少或突触后膜受体减少，减少减少了突触与突触间的信息传递了突触与突触间的信息传递，反应迟钝反应迟钝，对内外环境变化适应性及调节能力明显比年轻对内外环境变化适应性及调节能力明显比年轻人差人差。如应用降压药易产生体位性低血压如应用降压药易产生体位性低血压。用强心苷类易用强心苷类易发生洋地黄中毒发生洋地黄中毒。对药物治疗依从性下降对药物治疗依从性下降 六六、内分泌系统的改变内分泌系统的改变 老年人内分泌脏器的重量随增龄按胰老年人内分泌脏器的重量随增龄按胰、甲状腺甲状腺、睾丸睾丸、肾上肾上腺的顺序减少腺的顺序减少，垂体变化不大垂体变化不大，其中男性甲状腺其中男性甲状腺、女性胰腺女性胰腺重量明显减少重量明显减少，激素分泌减少激素分泌减少 女性更年期后由于卵巢功能停止而女性更年期后由于卵巢功能停止而不能分泌雌激素不能分泌雌激素(雌二醇雌二醇)，男男、女性的女性的促甲状腺激素明显减少促甲状腺激素明显减少 相应激素的相应激素的受体数量减少受体数量减少 七七、免疫功能的改变免疫功能的改变 老年人老年人细胞免疫功能降低细胞免疫功能降低，胸腺退变和萎缩胸腺退变和萎缩胸腺激素胸腺激素水平降低水平降低某些免疫效应细胞减少和某些免疫效应细胞减少和T T细胞应答缺陷细胞应答缺陷 免疫球蛋白总量不变免疫球蛋白总量不变，但各型分布异常但各型分布异常，IgAIgA、IgGIgG含量含量增加增加，IgMIgM减少；血清中天然抗体如羊红细胞抗体减少减少；血清中天然抗体如羊红细胞抗体减少，自身抗体增加自身抗体增加，B B细胞免疫调节功能发生紊乱细胞免疫调节功能发生紊乱，易患严易患严重感染性疾病重感染性疾病、免疫性疾病和肿瘤等免疫性疾病和肿瘤等 八八、其它其它 总体重中肌肉和总体重中肌肉和体液量减少体液量减少，而而脂肪组织相应增加脂肪组织相应增加 细胞内液减少细胞内液减少(因细胞衰老死亡因细胞衰老死亡)约约2121%，脂肪组织增多脂肪组织增多，使体液总量的绝对量和相对量均减少使体液总量的绝对量和相对量均减少 第第3 3节节 老年人药动学与药效学的特点老年人药动学与药效学的特点 一一、老年人老年人药动学药动学方面的改变方面的改变 (一一)药物药物吸收吸收的改变的改变 胃肠道生理和病理改变胃肠道生理和病理改变 烦闷和抑郁等情绪烦闷和抑郁等情绪 胃肠功能下降胃肠功能下降，吸收吸收 1 1.胃胃pHpH的影响的影响 胃粘膜萎缩而胃粘膜萎缩而胃酸分泌减少胃酸分泌减少，女性更明显女性更明显，胃胃pHpH值升高值升高，影响弱酸性和弱碱性药物的解离度和脂溶性影响弱酸性和弱碱性药物的解离度和脂溶性，影影响其被动吸收响其被动吸收。如苯巴比妥如苯巴比妥、地高辛的吸收速率减慢而起效地高辛的吸收速率减慢而起效慢；慢；BDZBDZ生物利用度降低生物利用度降低(不能在胃酸中水解转化为有效的不能在胃酸中水解转化为有效的N N-去甲基安定去甲基安定)酸性环境中不稳定的青霉素酸性环境中不稳定的青霉素G G则吸收增加则吸收增加 药物包括某些营养物质在老年人也降低药物包括某些营养物质在老年人也降低，如半乳糖如半乳糖、钙钙、维生素维生素B B1 1、铁铁、木糖木糖 2 2.胃排空速度的影响胃排空速度的影响 大多数药物通过近端小肠广泛表面积时大多数药物通过近端小肠广泛表面积时经被动弥散过程而吸收经被动弥散过程而吸收，老年人胃排空速度减慢老年人胃排空速度减慢 使口服药物进入小肠的时间延迟使口服药物进入小肠的时间延迟，吸收速率减慢吸收速率