重大危险源安全管理检查表单位名称：检查日期：年月日序号检查项目检查内容检查结果1管理制度应制定重大危险源安全管理制度2档案建立重大危险源档案或台帐3登记备案对重大危险源进行登记备案4分布图对重大危险源进行辨识，并有重大危险源分布图5安全距离6从业人员配备专职或兼职的从业人员对重大危险源进行管理7安全管理应保证重大危险源安全管理与监控所需资金的投入8预案制定重大事故应急救援预案预案中制定了灾害控制措施及疏散方式预案中有相关人员及外部救援单位的联系方式预案中制定了医疗救治方案每年进行定期演练，并有演练记录制定事故应急措施对从业人员和相关人员进行应急救援培训应急措施应报当地政府安全监管部门备案9检测检验对危险物质进行定期检测对重要的设备、设施进行经常性的检验、检测，并做好检测、检验记录10防护设施可引起火灾、爆炸及毒物泄漏的部位应设置报警装置和安全连锁装置11安全标志在重大危险源现场设置明显的警示标志12检查和评估生产经营单位对重大危险源进行定期检查，并有检查记录至少每两年对本单位的重大危险源进行一次安全评估，并出具安全评估报告应当将《重大危险源安全评估报告》报送安全生产监督管理部门备案13隐患整改制定重大危险源隐患整改制度明确整改项目的名称、负责人、资金、完成期限14制定劳动防护用品制度给员工配备必需的防护用品重大危险源同重要的场所、区域、设备设施之间以及各个重大危险源之间有符合标准的安全距离对从业人员进行安全教育和技术培训，使其掌握本岗位的安全操作技能和在紧急情况下应当采取的应急措施应成立重大危险源安全管理组织机构，落实重大危险源安全管理与监控责任制度，明确所属各部门和有关人员对重大危险源日常安全管理与监控职责，制定重大危险源安全管理与监控实施方案应当将重大危险源可能发生事故的应急措施，特别是避险方法书面告知相关单位和人员劳动防护用品
