广州市华农社区2型糖尿病患者视网膜病变患病情况及危险因素分析.pdf

810研究论著新医学 2023 年11 月第 54 卷第 11 期广州市华农社区 2 型糖尿病患者视网膜病变患病情况及危险因素分析郭娴吟 陈求真 陈海燕【摘要】目的 探讨广州市华农社区 2 型糖尿病患者糖尿病视网膜病变（DR）患病率及相关危险因素，为 DR 的临床防治提供依据。方法 选取 2022 年 7 月广州市华农社区居民健康档案里诊断为 2 型糖尿病患者进行调查分析，内容包括患者的基本情况、相关病史资料、实验室检查以及眼部检查等，调查 DR 及威胁视力的 DR 患病率，分析影响 DR 发生、发展的危险因素。结果 华农社区 DR 在糖尿病患者中患病率为 17.46%，VTDR 的患病率为 4.96%，年龄、腰围、糖尿病病程、GHbA1c、甘油三酯、25-羟维生素 D 25（OH）D等指标在非 DR 和 DR 组间差异有统计学意义（P 0.05）；腰围、糖尿病病程、GHbA1c、总胆固醇、25（OH）D 在非 VTDR 及 VTDR 组间差异有统计学意义（P 0.05）。多因素分析结果显示：糖尿病病程长，GHbA1c高，腰围增大，25（OH）D 减低是 DR 发生发展的危险因素。结论 广州市华农社区 DR 的危险因素主要是病程长、GHbA1c高、腰围增大、25（OH）D 水平减低。【关键词】糖尿病性视网膜病变；威胁视力的糖尿病性视网膜病变；糖尿病；患病率；危险因素Analysis of prevalence and risk factors of diabetic retinopathy in type 2 diabetes mellitus patients in Huanong community from Guangzhou Guo Xianyin，Chen Qiuzhen，Chen Haiyan.Department of Ophthalmology，South China Agricultural University Hospital，Guangzhou 510640，ChinaCorresponding author，Guo Xianyin，E-mail:【Abstract】Objective To investigate the prevalence and related risk factors of diabetic retinopathy（DR）in type 2 diabetes mellitus patients in Huanong community from Guangzhou，aiming to provide evidence for clinical prevention and treatment of DR.Methods Patients diagnosed with type 2 diabetes mellitus from the health records of residents from Huanong community in Guangzhou during 2022 were selected in this study.Baseline data，disease history，laboratory and ocular examination results were obtained.The prevalence of DR and vision-threatening DR（VTDR）was investigated.Risk factors of the incidence and progression of DR were analyzed.Results The prevalence rate of DR was 17.46%and 4.96%for VTDR in Huanong community.There were significant differences in age，waist circumference，diabetes duration，glycated hemoglobin（GHbA1c），triglycerides and 25-hydroxyvitamin D between non-DR and DR groups（all P 0.05）.Statistical significance was observed in waist circumference，diabetes duration，GHbA1c，total cholesterol and 25-hydroxyvitamin D between non-VTDR and VTDR groups（all P 0.05）.Multivariate analysis demonstrated that long duration of diabetes，high GHbA1c，large waist circumference and decrease of 25-hydroxyvitamin D were high risk factors for the development of DR.Conclusion Long duration of diabetes，high GHbA1c，large waist circumference and decrease of 25-hydroxyvitamin D are the main risk factors of DR in Huanong community from Guangzhou.【Key words】Diabetic retinopathy；Vision-threatening diabetic retinopathy；Diabetes mellitus；Prevalence；Risk factor我国是目前全球糖尿病患病人数最多的国家，糖尿病视网膜病变（DR）是糖尿病患者最常见且最严重的并发症之一，患者常因早期无任何症状而难于被察觉，晚期常常因无有效根治的治疗方法而丧失视功能，具有不可逆的致盲性，是工作年龄第一位的致盲性疾病，严重影响日常生活及工作，给家庭和社会带来沉重负担。因此，DR 的防盲工作关键在于早期的预防和糖尿病管理，对防止、逆转及延缓视力有着重要意义。本研究对广州市华农社区居民健康档案人群中 2 型糖尿病患者 DR 的患病情况及相关危险因素进行分析，对探索早期 DR 的干预治疗方向有重要意义。作者单位：510640 广州，华南农业大学医院眼科（郭娴吟），慢性病管理科（陈求真，陈海燕）通信作者，郭娴吟，E-mail:DOI：10.3969/j.issn.0253-9802.2023.11.0092023 年11 月第 54 卷第 11 期811新医学 对象与方法一、研究对象 选取 2022 年 7 月广州市华农社区居民健康档案中已被诊断为 2 型糖尿病患者进行调查分析，年龄 1889 岁。纳入标准：既往已明确诊断 2 型糖尿病；在本社区居住半年以上且年龄大于 18 岁；检查配合，依从性良好。排除标准：患有青光眼、老年性黄斑变性、视网膜血管性疾病及脉络膜疾病等其他可能影响视力眼病的患者；避免阅片困难或不能准确对 DR 进行分级，患有严重的白内障及严重屈光介质混浊的患者；患有影响视力的其他全身系统性疾病的患者。本研究经本院医学伦理委员会审批通过（批件号：华农医院伦理 A005 号）。二、研究方法 1.问卷调查一般情况调查由经过专业培训的医务人员测量身高、体质量、腰围、臀围等人体测量学的指标。BMI=体质量（kg）/身高2（m2）。采用调查问卷的方式收集患者基本信息及临床信息，如性别、年龄、受教育程度、糖尿病病程以及既往病史等。2.眼科检查每一个参与者都进行眼部检查，如视力、裂隙灯检查、眼压，散瞳后进行眼底彩照检查玻璃体和眼底情况，DR 患者进行光学相关断层扫描检查眼底了解黄斑水肿情况。3.生化指标检测 所有研究对象均禁饮食（空腹）8 h，次日清晨取静脉血，检测空腹血糖、餐后 2 h 血糖（2hPBG）、GHbA1c、总胆固醇、甘油三酯、HDL-C、LDL-C、25-羟维生素 D 25（OH）D等生化指标。三、评价指标及诊断依据2 型糖尿病诊断标准依据中国糖尿病诊断标准中国 2 型糖尿病防治指南（2017 年版）1。DR的诊断标准以及分期标准根据 2020 年美国眼科学会发布的 糖尿病视网膜病变临床指南2。双眼均为 0 期为无 DR 糖尿病组，任一眼或双眼都合并 DR 为有 DR 组，双眼 DR 患者选择 DR 分期较重眼入组。威胁视力的 DR（VTDR）包括重度非增殖性 DR、增殖性 DR（PDR）及不同程度的糖尿病性黄斑水肿。非 VTDR 包括 0 期 DR、轻度非PDR 和中度非 PDR。四、统计学处理应用 SPSS 26.0 统计软件进行数据分析。连续性正态分布变量用表示，采用 t 检验；非正态分布的连续性变量采用 M（P25，P75）表示，采用秩和检验；分类变量用（%）表示，使用 2检验，分析 DR 及 VTDR 的危险因素。将单因素分析差异有统计学意义的因素设置为自变量，纳入二元Logistic 回归模型，分析 DR 的危险因素。所有的统计检验均为双侧检验。P 0.05 为差异有统计学意义。结 果一、DR 及 VTDR 的患病率 2022 年 7 月广州市华农社区居民健康档案中有 580 例诊断为 2 型糖尿病，最终选取 504 例纳入研究，其中不合并 DR 糖尿病 416 例（82.54%），合并 DR 糖尿病 88 例（17.46%）。男 244 例，年龄（67.68.9）岁，DR 病变 46 例（18.85%），包括 21 例轻度 DR，12 例中度 DR，13 例 VTDR；女260 例，年龄（68.18.5）岁，DR 42 例（16.15%），包括 18 例轻度 DR，12 例中度 DR，12 例 VTDR。男性组与女性组 DR 患病比例比较差异无统计学意义（2=0.636，P=0.425）。不同年龄段：1864 岁组 245 例，DR 组 34 例（13.87%），65 岁 259 例，DR 54 例（20.85%），各年龄组 DR 患者比例比较差异有统计学意义（2=4.246，P=0.039），但各年龄组 VTDR 患者比例比较差异无统计学意义（2=0.781，P=0.377）。见表 1、表 2。二、DR 及 VTDR 危险因素单因素分析 年龄、腰围、糖尿病病程、GHbA1c、甘油三酯、25（OH）D 指标在非 DR 和 DR 组比较差异有统计学意义（P 0.05）；腰围、糖尿病病程、GHbA1c、总 胆 固 醇、25（OH）D 在 非 VTDR 及VTDR 组比较差异均有统计学意义（P 0.05）。见表 1、表 2。三、DR 危险因素多因素分析结果将 DR 及 VTDR 单因素分析中均有统计学意义的因素 腰围、糖尿病病程、GHbA1c、25（OH）D 设置为自变量，各自变量参考以往文献1，3赋值，2023 年11 月第 54 卷第 11 期812新医学 表 1 非 DR 组及 DR 组基本情况及临床生化检测结果比较 项 目 非 DR 组（416 例）DR 组（88 例）2/t/Z 值P 值年龄/例（%）4.246 0.0391864 岁211（86.12）34（13.87）65 岁205（79.15）54（20.85）性别/例（%）0.636 0.425男198（81.15）46（18.85）女218（83.85）42（16.15）受教育情况/例（%）0.025 0.874高中及以下96（82.05）21（17.95）大学及以上320（82.69）67（17.31）BMI/（kg/m2，）23.823.2224.282.21-1.038 0.306腰围/（cm，）83.576.4888.287.53-2.389 0.016臀围/（cm，）93.877.2295.737.39-0.844 0.404糖尿病病程/年，M（P25，P75）10.0（6.5，12.5）15.5（10.0，18.0）-4.6450.001GHbA1c/（%，）8.151.45 9.861.92-2.814 0.009FBG/（mmol/L，）9.261.5110.021.67-1.819 0.0852hPBG/（mmol/L，）12.361.7313.391.95-1.738 0.094总胆固醇/（mmol/L，）5.151.05 5.651.09-1.464 0.187甘油三酯/（mmol/L，）1.64（1.14，2.58）1.36（0.96，2.14）2.158 0.039HDL-C/（mmol/L，）1.240.34 1.310.28-0.480 0.637LDL-C/（mmol/L，）2.630.82 2.580.74 0.193 0.84925（OH）D/（ng/mL，）23.692.3218.992.95 2.285 0.023表 2 非 VTDR 组及 VTDR 组基本情况及临床生化检测结果比较 项 目非 VTDR 组（479 例）VTDR 组（25 例）2/t/Z 值P 值年龄/例（%）0.781 0.37765 岁235（95.92）10（4.08）65 岁244（94.21）15（5.79）性别/例（%）0.136 0.713男231（94.67）13（5.32）女248（95.38）12（4.61）受教育情况/例（%）0.103 0.748高中及以下102（94.44）6（5.56）大学及以上377（95.20）19（4.80）BMI/（kg/m2，）23.543.2424.382.89-1.251 0.271腰围/（cm，）84.847.6488.617.12-2.216 0.031臀围/（cm，）94.158.8295.359.64-0.604 0.531糖尿病病程/年，M（P25，P75）12.0（7.0，15.5）16.5（13.5，20.0）-4.1560.001GHbA1c/（%，）8.411.6710.352.15-2.756 0.011空腹血糖/（mmol/L，）9.381.6410.561.87-1.856 0.0812hPBG/（mmol/L，）12.651.8413.621.71-1.211 0.386总胆固醇/（mmol/L，）4.960.92 5.690.83-2.078 0.045甘油三酯/（mmol/L，）1.56（1.07，2.35）1.42（0.99，2.21）0.986 0.343HDL-C/（mmol/L，）1.240.32 1.340.30-0.776 0.477LDL-C/（mmol/L，）2.680.60 2.470.61 0.807 0.43025（OH）D/（ng/mL，）23.522.0718.301.89 2.850 0.007以是否为 DR（0=非 DR、1=DR）作为因变量纳入二元 Logistic 回归模型，分析 DR 的危险因素，结果显示：糖尿病病程 12 年患者 DR 患病率是糖尿病病程 12 年患者的 4.7 倍；GHbAlc 8%的患者 DR 的患病率是 GHbA1c 8%的患者的 6.8 倍；腰围（男 90 cm、女 85 cm）的患者 DR 的患2023 年11 月第 54 卷第 11 期813新医学 病率是腰围（男 90cm、女 85 cm）患者的 2.8 倍；25（OH）D 20 ng/mL 的患者 DR 的患病率是25（OH）D 20 ng/mL 患者的 3.6 倍。见表 3。讨 论据国际糖尿病联盟（IDF）发布的数据显示，2021 年全球约有 5.37 亿成年人罹患糖尿病4。至2021 年底，我国统计约有 1.41 亿 2079 岁成年人患有糖尿病，糖尿病总患病率约为 11.6%。我国是全世界糖尿病患者数最多的国家，约三分之一的糖尿病患者有 DR，约 7%糖尿病患者发展为严重威胁视力的 PDR5-6。本 研 究 调 查 结 果：本 社 区 DR 患 病 率 为17.46%，其中，轻度非 PDR 患病率为 39 例：中度非 PDR 24 例，VTDR 患病 25 例（4.96%），本社区大部分为高校教师群体，受高度教育程度较高，但研究显示，受教育程度大学及以上与高中及以下人群 DR 及 VTDR 患病率均无明显差异。我国大陆居民的人群 DR 患者占糖尿病患者的 20.86%（95%CI 14.98%27.43%）7。广西等 6 省横断面流行病学调查了 13 473 例糖尿病患者，发现 DR 患病率约34.08%，PDR 约 13.13%8。本社区在 DR 的发病率相比其他地区发病率较低，笔者认为与选取样本的年龄分布、各地区生活方式差异等有一定关系，也可能是本社区 DR 的防治工作做得较好，或者跟当地经济发展水平及卫生部门对 DR 重视程度及健康宣教力度有一定关系。本研究中发现 65 岁 DR 患病率明显高于1864 岁患者，但两个年龄组的 VTDR 患病率却无明显差异，提示发病较年轻的 DR 患者，病情进展越快。以此推测，DR 患病率的变化可能与代际之间有不同的生活方式有关，年轻一代往往有更不健康的饮食习惯及饮酒习惯，以及不规律的生活作息等，都可能是导致年轻组 DR 进展风险增加的危险因素。以往的研究表明，25%的 2 型糖尿病患者在诊断时已出现早期视网膜病变，几乎所有糖尿病患者在病程超过 20 年后都会出现不同程度的DR9。本研究显示，糖尿病病程 12 年的 DR 患病率是病程 12 年的患者的 4.7 倍，提示糖尿病病程是 DR 的独立危险因素。既往研究表明，GHbA1c是 DR 的全身风险因素的探究中最重要的检测指标之一10。过高的血糖水平会产生氧化应激和微炎症反应，这被认为是 2 型糖尿病和相关并发症的重要发病机制11。在本研究中，GHbA1c 8%的患者DR 的患病率是 GHbA1c 8%的患者的 6.8 倍，本研究结果显示本社区人群中 DR 的主要危险因素是糖尿病病程较长和血清 GHbA1c水平升高，这与之前的危险因素研究结果一致。除了病程和 GHbA1c水平，腰围、25（OH）D 与 DR 的发展相关性明显。有研究证实，肥胖是 DR 发生的独立危险因素，本研究显示 DR 及VTDR 与 BMI 相关性不明显，而与腰围有明显相关性，BMI 可能不是中国人衡量肥胖的标准量度，或许与中国人体质更容易发生腹内脂肪有关。目前关于中国人腰围与 DR 的相关性研究不多，未来需加大样本量和纵向队列研究进一步探索腹型肥胖与 DR 的关系。Cheng 等（2010 年）研究发现，在校正年龄、性别、季节等因素后，随着维生素 D 缺乏，腰围增加（内脏脂肪组织堆积）的发生率增高，显示血清维生素 D 水平与皮下脂肪、内脏脂肪呈明显负相关。人体内维生素D主要由皮肤内7-脱氢胆固醇在特定波长的紫外线作用下合成，在肝脏及血液中的表现形式主要为 25（OH）D，临床常把 25（OH）D 当作维生素 D 的评价指标。沈峰等（2013 年）研究指出 25（OH）D 是孕妇患妊娠糖尿病的独立保护性因素。Aksoy 等（2000 年）早期的研究曾表明PDR 患者新生血管的形成与血浆 25（OH）D 浓度表 3 DR 危险因素的二元 Logistic 回归分析项 目BSEWaldOROR 95%CIP 值常量-3.4380.60332.5050.0320.001糖尿病病程 12 年 1.5550.597 6.7904.7341.47015.242 0.009GHbA1c 8.0%1.9210.59610.4006.8262.12421.936 0.001腰围（男 90cm、女 85 cm）1.0130.502 4.0762.7551.0307.369 0.04325（OH）D20 ng/mL 1.1770.539 4.7633.6421.1279.332 0.029注：自变量赋值为糖尿病病程 12 年=0，12 年=1；GHbA1c 8%=0，8%=1；腰围（男 90 cm、女 85 cm=0，男 90 cm、女 85 cm=1；25（OH）D 20 ng/mL=0，20 ng/mL=1。2023 年11 月第 54 卷第 11 期814新医学 呈负相关，Payne 等（2011 年）研究认为，超 75%的 DR 患者维生素 D 缺乏，2 型糖尿病伴 DR 者尤其是 PDR 患者血清 25（OH）D 水平明显降低。还有研究表明，血清 25（OH）D 20 ng/mL 的受试者DR 风险明显增加12-13。PDR 患者平均血清维生素 D水平明显低于 NPDR 患者，推测维生素 D 水平降低可作为预测 PDR 的生物学标志物。本研究与其他研究结果一致，DR 组 25（OH）D 水平较非 DR组降低差异有统计学意义，VTDR 组 25（OH）D 水平较非 VTDR 组降低最明显，推测 25（OH）D可能在晚期 DR 病程发展中有明显抑制作用。综上所述，糖尿病病程、GHbA1c水平，腰围、25（OH）D 降低可能是广州市华农社区 2 型糖尿病 DR 的独立危险因素。虽然人们经济水平以及对身体健康的重视程度日益提高，仍存在一定程度的 DR 患病率，究其原因，人们生活方式的改变，户外活动的减少以及防晒意识增强等原因可能是导致本社区 DR 人群腹型肥胖及维生素 D 水平低下的重要原因。由于本次研究中对饮食习惯、日常户外活动强度及活动时间等情况的记录不详，未能进行相关因素分析，需要在未来的研究中进一步探讨。参 考 文 献1 中华医学会糖尿病学分会.中国 2 型糖尿病防治指南（2017年版）.中国实用内科杂志，2018，38（4）：292-344.2 Flaxel C J，Adelman R A，Bailey S T，et al.Diabetic retinopathy preferred practice pattern.Ophthalmology，2020，127（1）：P66-P145.3 Luo B A，Gao F，Qin L L，et al.The Association between vitamin D deficiency and diabetic retinopathy in type 2 diabetes：a meta-analysis of observational studies.Nutrients，2017，9（3）：307.4 Ogurtsova K，Guariguata L，Barengo N C，et al.IDF diabetes Atlas：global estimates of undiagnosed diabetes in adults for 2021.Diabetes Res Clin Pract，2022，183：109118.5 lg M M，Glkesen K H，Aknal A，et al.Characteristies of diabetes mellitus patients in Turkey：an analysis of national electronic health records.Turkish J Med Sci，2023，53（1）：316-322.6 Hou Y Y，Cai Y T，Jia Z M，et al.Risk Factors and prevalence of diabetic retinopathy：a protocol for 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