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归脾丸“异病同治”的临证举隅杨绮【关键词】归脾丸；异病同治；临床经验DOI：10.19542/ki.1006-5180.2212-195归脾丸出自济生方，方以参、芪、术、草益气健脾；当归、远志、枣仁、茯神、龙眼肉养血补心宁神，且甘草、远志还有交通心肾之功；木香行气醒脾，使之补而不腻。许子春主任医师是全国基层名老中医药专家，杭州市级名中医，浙派中医许氏妇科第三代传人，临诊中使用归脾丸频率诚多且广。现将许老临床应用归脾丸的三则验案介绍如下。1 经间期出血案患者，女，41 岁，2020 年 12 月 9 日初诊。主诉：阴道少量出血 3 d。患者末次月经 11 月 23 日，自 12 月2 日起出现阴道少量流血，至 12 月 4 日净，血色较红，平素经水常提前四五日而来，病起已有半年，大便干结，每 3 d 一解；脉来弦细带数，舌质红，苔薄黄。肝经郁热化火，方用黑归脾丸合槐芩椿皮汤加味治之。组方：黑归脾丸（布包）15 g，石莲肉（杵）12 g，炒牡丹皮、桑叶各 10 g，炒槐米 12 g，炒黄芩 6 g，炒椿皮15 g，制女贞子 15 g（拌），白菊花 3 g，大红藤 30 g，红木香 10 g，地骷髅 15 g，旱莲草 12 g，酒白芍（拌）、绿萼梅各 5 g，蒲黄炒阿胶珠 12 g，血余炭 5 g，生甘草、炙甘草各 2 g。7 剂。二诊以原法续治共 21 剂，月经趋常，大便干结好转，12 月 22 日经转。后 2021 年 1月 9 日询问，患者无出血。按语：经间期是胞宫由虚至盛，由阴向阳转化的特殊时期。若禀赋不足，或房劳损伤，或脾胃虚弱，或情志所伤，均可引动阳气损灼血络，迫血妄行而致出血，临诊中以肾阴亏虚、湿热内蕴、肝热化火为多见。妇科经论有曰：“妇人经血不调，必审脾气化生之源，而健脾为调经之要也。须以补养脾胃为先，脾旺则能统血。”方中黑归脾丸合槐芩椿皮汤，颇符健脾益气、升提中气与滋阴清热、固经止血之意；妙用石莲肉（杵）开胃清心而入心经，以宁血安神；复以炒槐米、炒黄芩、炒椿皮清热化湿，凉血止血；蒲黄炒阿胶珠、炒丹皮清热凉血，化瘀止血；二至丸、白芍滋养肝肾阴血，水足则火自消。2 月经过少案患者，女，33 岁，因“月经量极少一年余”于2021 年 4 月 21 日就诊。入院前 1 年患者月经量逐渐减少，甚则点滴即净，色暗。形体渐丰腴，婚已 3 年，未孕。末次月经 3 月 26 日。舌淡，苔薄黄，脉沉而细。治以补肾益精，养血调经。方用：归脾丸（布包）、逍遥丸（布包）各 15 g，南柴胡 5 g，薄荷 3 g，当归身12 g，酒白芍、赤白芍各 12 g，制香附 10 g，炒乌药5 g，炒枣仁（杵）15 g，鸡血藤 12 g，甘枸杞、制女贞子各 15 g，焦川楝子、炒延胡索各 10 g，炒青皮 6 g，陈皮 3 g，玫瑰花 5 g，巴戟肉 12 g，紫丹参 15 g，炙甘草 3 g。服上方 5 剂后，患者月经来潮，经量较前增多。5 月 8 日二诊，上方去柴胡、薄荷、炒枣仁（杵）、鸡血藤，增入炒川续断、石楠叶各 15 g，潼蒺藜、白蒺藜各12 g，生麦芽 30 g。7 剂。后续服中药两个月，患者经量明显增多，期准。按语：本案患者系肾虚肝郁、血少不孕。许老治疗妇女月经量少时注重肝、脾、肾三经同调，故方首选归脾丸益气健脾、补养气血，合逍遥丸以疏肝开郁、健脾养血；当归、赤白芍、枣仁、鸡血藤、杞子、女贞子、巴戟天、丹参补血养血，益肾活血，使以香附、乌药、川楝子、延胡、青皮、陈皮、玫瑰花、甘草调气开郁，疏达畅经，故服药初见奏效。后有方有守，肾气充沛、血海充盈，经水自然调达通畅。3 恶露不绝案患者，女，28 岁，于 2021 年 9 月 1 日就诊。现病史：剖宫产术后 45 d，产后恶露未清，淋漓不净，色黯有块，无臭味，精神倦怠，四肢无力，气短懒言，小腹空坠；舌淡，苔薄白，脉大无力。产后元气未复，胞门风瘀未清。拟行气化瘀，理血归经。组方：归脾丸（布包）15 g，石莲肉（杵）12 g，党参 10 g，炙黄芪12 g，炮姜炭 2.5 g，荆芥炭 5 g，紫苏梗 6 g，炒桃仁3 g，益母草 30 g，厚杜仲（盐水炒）、巴戟天各 12 g，（下转第 52 页）作者单位：311500浙江桐庐县第一人民医院中医科通信作者：杨绮，Email：30|中医传承|中国乡村医药 2023 年 10 月第 30 卷第 19 期乡村医药202319正文.indd302023/9/2716:27:13窦和横窦，CT 典型直接征象包括上矢状窦血栓形成出现三角征，横窦血栓形成出现“条索征”；间接征象包括皮层的出血、梗死或局部脑水肿。一旦依据平扫 CT 或其他临床信息高度怀疑 CVST，需进行如 CTV 或 MRV 检查确诊。一项针对 160 例 CVST 患者血栓发生部位的研究发现，71.4%患者累及两处以上静脉窦5，但似乎 CVST患者不良预后与累及静脉窦个数并无相关性，而与意识障碍、脑出血、深部静脉窦血栓形成、癫痫发作等因素相关6。另外，KALITA 等7认为，CVST 患者血同型半胱氨酸升高程度与影像学严重程度、不良预后无关。本例患者累及 3 处以上静脉窦，导致短期内颅内压急剧升高大于 400 cm H2O，同型半胱氨酸升高，由于及时确诊并接受低分子肝素抗凝治疗，头痛逐渐缓解，未出现其他神经症状，好转出院，随访未留任何后遗症。CVST 病因分为感染性和非感染性，妊娠和产褥期是最常见非感染性病因，还包括严重脱水、颅脑外伤、恶性肿瘤、血液系统疾病及高同型半胱氨酸血症等。有研究对 243 例 CVST 患者的危险因素分析发现，男性人群中同型半胱氨酸血症占比 22.3%，是首要危险因素6。本例患者未发现头面部及全身感染性依据，无凝血功能异常的证据，但存在高同型半胱氨酸血症和高脂血症，这可能是导致血液高凝状态的原因，血液凝滞易诱发CVST。同型半胱氨酸作为蛋氨酸和半胱氨酸代谢的中间产物，已被证实是动脉粥样硬化、缺血性脑卒中的危险因素。近些年，四氢叶酸还原酶基因监测具有多态性，C677T 和 A1298C 在 CVST 患者中检出率较高，且与血同型半胱氨酸水平升高有关8。本例患者没有进行基因检测，是否存在四氢叶酸还原酶基因多态性不得而知。综上，遇到亚急性起病的头痛患者，临床医师若倾向于继发性头痛诊断，要想到 CVST 的可能，有条件的行眼底检查，观察视乳头判断是否存在高颅内压，腰椎穿刺或 MRV、CT 静脉血管成像等检查确诊，及时采取有效措施，避免颅内出血等并发症。参考文献1 DEVASAGAYAM S，WYATT B，LEYDENJ，etal.CerebralVenous Sinus Thrombosis Incidence Is Higher ThanPreviouslyThought：ARetrospectivePopulation-BasedStudyJ.Stroke，2016，47（9）：2180.2 MARTINELLII，PASSAMONTISM，ROSSIE，etal.Cerebralsinus-venousthrombosisJ.InternEmergMed，2012，（7）：221.3 BOTTA R，DONIRPATHI S，YADAV R，et al.HeadachePatternsinCerebralVenousSinusThrombosisJ.JNeurosciRuralPract，2017，8（Suppl1）：S72.4 MUSTANSIR F，INAM M，DARBAR A.The Effects ofTemperatureandProthromboticConditionsonCerebralVenousSinusThrombosisFrequency：AnInstitutionalExperienceJ.AsianJNeurosurg，2021，16（4）：719.5 SASSISB，TOUATIN，BACCOUCHEH，etal.CerebralVenousThrombosis：ATunisianMonocenterStudyon160PatientsJ.ClinApplThrombHemost，2016，23（8）：1005.6 PANL，DINGJ，YAJ，etal.Riskfactorsandpredictorsofoutcomesin243Chinesepatientswithcerebralvenoussinusthrombosis：AretrospectiveanalysisJ.ClinNeurolNeurosurg，2019（183）：105384.7 KALITA J，SINGH V K，MISRA U K.A study ofhyperhomocysteinemia in cerebral venous sinusthrombosisJ.IndianJMedRes，2020，152（6）：584.8 GOGUAE，JIANUDC，DUMITRASCUV，etal.MTHFRGenePolymorphismsandCardiovascularRiskFactors，Clinical-ImagisticFeaturesandOutcomeinCerebralVenousSinusThrombosisJ.BrainSci，2020，11（1）：23.（收稿：2022-10-30）（本文编辑：燕子）（上接第 30 页）炒川续断、茯苓各 15 g，藕节炭 12 g，炙甘草 3 g。服上方 7 剂后，患者恶露减少。二诊上方去炒桃仁、炙黄芪，加入当归 12 g，蒲黄炒阿胶珠 12 g，通草 5 g。7 剂后，恶露止。按语：本病发生机制主要为冲任不固，气血运行失常。本案患者实由剖宫产后，胞门宿瘀未清，新血不得归经所致，兼有脾虚气乏之症，产后元气大损未复，故以归脾丸合参芪生化汤加减，意在益气养血，引血归经，温经化瘀而止血；佐以杜仲、巴戟天、川续断，加强补肾固摄之力；配以蒲公英、藕节炭、荆芥炭，盖增化瘀止血之功；石莲肉、茯苓清心和胃；紫苏梗、通草理气养血，和中化乳，共助益母草收缩子宫之效。4 结语上述 3 例妇科病案皆有湿热内蕴，或瘀血内阻，复为阳气所劫，血不循经，冲任失固而致，故均可随证灵活应用归脾丸。心主血而藏神，其用为思；脾统血而藏智，其出为意。思虑过度，易伤心脾。气血化源一旦匮乏，易致心悸怔忡、不寐梦扰、自汗盗汗、崩漏带下、肠风血痔等。临诊中，每遇月经过多或崩中漏下，或月经过少甚至闭经、脾虚带下、血少不孕、产后缺乳、经行泄泻、脾虚水肿、更年期综合征，以及血虚痛经、先兆流产、血虚失眠和经前期紧张综合征等，应用效佳。（收稿：2022-12-11）（本文编辑：张戈薇）52|病例报告|中国乡村医药 2023 年 10 月第 30 卷第 19 期乡村医药202319正文.indd522023/9/2716:27:17