胎头深嵌剖宫产手术中臀牵引...上推胎头的应用效果对比研究_谢辉琴.pdf

胎头深嵌剖宫产手术中臀牵引与经阴道上推胎头的应用效果对比研究谢辉琴，泉州滨海医院 妇产科（福建 泉州）；福建医科大学附属第二医院（福建 泉州）摘 要 目的：分析比对臀牵引、经阴道上推胎头应用在胎头深嵌剖宫产手术中的效果。方法：选取 年 月至 年 月泉州滨海医院收治的因胎头深嵌娩出困难的产妇 例，通过随机数字表法分两组，各 例 组。所有产妇均采取剖（内文见下页）内膜容受性的新方法，但尚未出现一种实时、无创、精准的方法来指导 实施。目前临床更多的是参考性激素、子宫内膜厚度来综合考虑人工周期 的移植时机，有研究报道就曾指出，子宫内膜厚度检测与孕酮水平检测下所实施的 在患者妊娠率、早期流产率上均无明显差异。本研究中主要于月经期第 天行阴道超声监测卵泡及子宫内膜厚度，同时还实施了、值等激素水平监测，通过参考多项指标的监测结果来明确 时机。考虑到现有的临床研究中就人工周期 中采用不同的内膜转化时间移植对临床结局影响的相关报道较少，因此本研究主要选择了转化子宫内膜 天行冻融胚胎移植 囊胚的一组患者，与转化子宫内膜 天行冻融胚胎移植 囊胚的一组患者，后续通过监测患者子宫内膜厚度变化、卵泡状态及孕激素水平，进而对子宫内膜容受性时机进行判断，最后比较了两组患者不同转化子宫内膜时机下临床结局的差异。研究结果显示，随访 周，组妊娠率、未孕率及早期流产率与 组比较均无明显差异（），说明合理地对转化子宫内膜时机进行细微调整，基本不会影响 治疗后的临床结局。李秋圆等就曾在一项研究中分别对转化子宫内膜 天后移植 胚胎的 例患者，转化子宫内膜 天后移植 胚胎的 例患者，转化子宫内膜 天后移植 胚胎的 例患者，转化子宫内膜 天后移植 胚胎的 例患者，进行 治疗后临床结局的差异性比较，结果显示：组患者临床妊娠率、异位妊娠率、持续妊娠率及早期流产率比较均无明显差异（），与本研究结果相似，同时还为不同转化子宫内膜时机下 治疗结局无明显改变这一结论予以了佐证。综上所述，囊胚在冻胚移植中采用 天或 天内膜转化时间移植基本不会对患者临床结局产生明显影响，可结合医院相关的工作安排及患者自身情况对 时机进行灵活调整。但采用 天内膜转化时间移植的妊娠率有上升的趋势，而且其早期流产率较低。参考文献 王余江，樊琳，梁嘉颖，等冻融胚胎移植时间与子宫内膜转化时间对妊娠结局的影响现代妇产科进展，（）：姜蕾，徐素欣，郝桂敏，等人绒毛膜促性腺激素诱发排卵不同状态对自然周期冻融胚胎移植临床结局的影响中国妇幼保健，（）：刘艳君，张巧利，马延敏，等黄体酮联合雌二醇黄体支持方案对自然周期冻融胚胎移植妊娠结局的影响中国计划生育学杂志，（）：宫小舒，吴日超，李秀芳，等 例多囊卵巢综合征患者不同促排卵内膜准备方案对冻胚移植结局的影响山东大学学报（医学版），（）：李亚，钟菁，刘敬，等子宫内膜异位症患者复苏周期不同内膜准备方案对体外受精胚胎移植临床结局的影响四川医学，（）：张欣，张玉，魏学聪，等冻融胚胎移植中激素替代周期内膜转化日雌二醇水平对妊娠结局的影响生殖医学杂志，（）：肖露，权利，梁红星，等无创胚胎染色体筛查技术对单囊胚冻胚复苏移植临床结局的影响广西医学，（）：岳彩欣，于倩，张亚男，等子宫内膜异位症不孕患者全胚冷冻和鲜囊胚移植妊娠结局比较现代妇产科进展，（）：陈曼，夏汝斌，林虹，等反复种植失败的子宫内膜异位症患者冻融胚胎移植结局的影响因素实用医学杂志，（）：黄亚，徐利，葛凤菊，等冻融单囊胚移植周期中囊胚形成时间对临床结局的影响生殖医学杂志，（）：李秋圆，尹轶莎，陈圆辉，等自然周期冻融胚胎移植中不同孕酮转化内膜时间临床结局分析 现代妇产科进展，（）：收稿日期：黑龙江医药 宫产手术治疗，对照组实行经阴道上推胎头助产，观察组实行臀牵引助产，比对两组子宫切口撕裂情况、产褥感染情况、出血量、新生儿窒息和产伤情况、胎儿娩出时间以及新生儿 评分等指标。结果：与对照组相比，观察组出血量更少，胎儿娩出时间更短，组间比较差异显著（），与对照组比，观察组子宫切口撕裂情况、产褥感染情况、新生儿窒息和产伤较低，组间比较差异显著（），观察组分娩后、新生儿 评分较对照组高，组间比较差异显著（），观察组患者产后异常体温时间、月经恢复时间、血性恶露时间均显著短于对照组（）。结论：臀牵引助产方法应用在胎头深嵌剖宫产取头困难中，相比于经阴道上推胎头方法可缩短胎头娩出时间，有效控制产褥感染、切口撕裂等情况，减少出血量，保证母婴安全，利于产后恢复，值得临床推广借鉴。关键词：胎头深嵌；剖宫产手术；臀牵引；经阴道上推胎头；评分中图分类号：文献标识码：文章编号：（）：剖宫产主要为胎儿经腹部取出，不经过阴道分娩的一种方式，可对难产产妇和胎儿的生命予以挽救。剖宫产中也会出现胎头深陷骨盆、胎头位置较低等情况，导致胎头娩出困难。其中胎头嵌顿是指由于胎儿的头部深嵌在母体骨盆中，致使在剖宫产时无法通过常规手段娩出胎儿的情况。胎头在骨盆内变形导致手术医生没有足够的空间插入手指让胎头回撤娩出胎儿，嵌顿可能发生在宫颈完全扩张之前，多见于第二产程剖宫产。暴力取胎头会出现胎儿窒息、子宫切口撕裂等情况，严重者可能发生大出血引发休克，对产妇和新生儿生命安全造成严重威胁。因此寻找合理、高效的取胎头手段成为临床关注的重点内容。相关资料显示，上推胎头、臀牵引方法均可影响胎头深嵌剖宫产手术产妇取胎头成功率，降低子宫切口撕裂情况，将剖宫产安全性提升。现对胎头深嵌剖宫产手术中应用臀牵引、经阴道上推胎头的助产的效果做分析。资料与方法 一般资料 例因胎头深嵌娩出困难的产妇均选取自 年 月至 年 月泉州滨海医院收治的产妇中，纳入标准：均为单胎产妇；均满足剖宫产手术指征者；均为胎头深嵌者。排除标准：与医护人员不能有效交流者；伴有妊娠合并症者；存在凝血功能障碍者。依据随机数字表法分两组，每组 例。对照组：年龄 岁，均值（）岁，孕周 周，均值（）周，初产妇 例，经产妇 例；观察组：年龄 岁，均值（）岁，孕周 周，均值（）周，初产妇 例，经产妇 例；对两组基线资料比对，结果显示无统计学意义（），具有可比性。方法所有产妇均行剖宫产手术，对照组实行经阴道上推胎头助产，由分娩助手使用双手经阴道托住胎儿头部，轻微松动胎头，让胎头处于俯屈状态，保证在最小径线让胎头退出骨盆腔。术者将手伸入产妇宫腔组织辅助胎头娩出前，或者让助手在宫底进行加压推力，当术者将胎头移动至切口位置时，助手方可对宫底组织予以加压用力，需注意不可对胎儿的面部或者囟门直接推压，防止损伤胎儿头面部。观察组实行臀牵引助产，术前经阴道检查结果掌握胎先露下降情况，在麻醉后依照相关流程进行手术，在子宫体与子宫下段交接部位下方 位置行一横行切口，将子宫组织切开，切口长度需依照胎儿大小、麻醉效果、产妇腹部厚度、先露高度等进行合理调整，见到胎肩后，术者将手自胎儿腹侧置入宫腔中，沿着胎背方向逐渐触摸胎臀、胎腿直至胎足，对胎儿的双足或者单足握紧，使胎儿在宫体内旋转至胎背向前体位，同时向母体足侧缓慢牵引，当胎儿下肢、臀部娩出到子宫切口外部时，需使用大纱垫对胎臀裹住，并握紧双手，将双手四指放在胎儿腹侧，拇指放在胎儿背侧，向母体头侧采取臀位助产牵引术将胎儿的躯干、上肢、胎头娩出，在娩出下肢时需注意向母体足侧牵引，在娩出胎臀后需向母体头侧实施牵引，避免子宫切口延长，防止牵引胎儿长骨，防止发生胎儿骨折情况。判定指标（）观察两组出血量、胎儿娩出时间；（）观察两组子宫切口撕裂情况、产褥感染情况、新生儿窒息和产伤情况；（）观察两组新生儿 评分：对分娩后、新生儿的呼吸、皮肤颜色、心搏速度、肌张力、运动、反射等方面进行评估，评分总分值为 分，其分值越高证实新生儿越健康。（）观察两组产后异常体温时间、月经恢复时间、血性恶露时间。统计学分析采用 处理，（）率为所有计量资料的表达形式，运用 检验，（）为所有计数资料的表达形式，运用 检验，示差异存在统计学意义。结果 比较两组出血量、胎儿娩出时间与对照组相比，观察组出血量更少，胎儿娩出时间更短，组间比较差异显著（），见表。比较两组产妇和新生儿分娩结局与对照组比，观察组子宫切口撕裂情况、产褥感染情况、新生儿窒息和产伤较低，组间比较差异显著（），见表。黑龙江医药 表 比较两组出血量、胎儿娩出时间（）组别出血量（）胎儿娩出时间（）观察组（）对照组（）表 比较两组产妇和新生儿分娩结局 例（）组别（）子宫切口撕裂产褥感染新生儿窒息产伤观察组（）（）（）（）对照组（）（）（）（）比较两组新生儿 评分观察组分娩后、新生儿 评分较对照组高，组间比较差异显著（），见表。表 比较两组新生儿 评分（，分）组别分娩后 分娩后 分娩后 观察组（）对照组（）两组患者产后恢复情况对比观察组患者产后异常体温时间、月经恢复时间、血性恶露时间均显著短于对照组（），详见表。表 两组患者产后恢复情况对比组别术后异常体温时间 月经恢复时间 月血性恶露时间 观察组（）对照组（）讨论临床上剖宫产手术方法主要应用在自然分娩困难或者分娩高危的情况下，经手术方法减轻分娩风险、降低胎儿死亡率。如胎儿娩出困难，未给予有效处理引发胎儿损伤，严重还可出现胎儿窒息、死亡情况。因此剖宫产手术成为胎儿娩出困难首选的预防方法。相关资料表示，破膜至分娩成功的时间越长，对新生儿生命健康的威胁越大，因此胎头娩出时间是整体分娩的关键，缩短胎头娩出时间可保证新生儿的生命安全。胎头深嵌主要为胎头难产不能充分暴露，产程中胎位不正、头不均倾或胎头偏斜会影响胎头下降，并增加胎头嵌顿风险。因此采取剖宫产手术治疗十分重要。胎头与骨盆之间紧密连接，会使胎儿娩出难度、风险增加，头位娩出需将胎头上推，但极易发生脑幕撕裂、颅骨骨折等。在剖宫产时，需要胎儿头部俯曲以达到安全解除胎儿嵌顿，胎儿枕后位时，难度加大。以往分娩中，胎头娩出困难需使用产钳助产，但会导致新生儿发生颅内出血或者颅骨骨折情况，经阴道上推胎头助产，会损伤新生儿头部组织，且具有较长的分娩时间。臀牵引助产方法可对胎儿不能快速娩出的困难予以解决，缩短娩出时间，避免不良事件发生。此次研究结果显示，与对照组比，观察组子宫切口撕裂情况、产褥感染情况、新生儿窒息和产伤情况低，胎儿娩出时间较短，出血量较少，新生儿出生后不同时间的 评分较高（）。证实，剖宫产手术目的为保证胎头顺利娩出，母婴生命安全。如出现胎头过低、胎头深嵌、手取胎头困难等情况，可选取经阴道上推胎头辅助胎头娩出，此种方法极易造成宫腔感染、颅骨骨折、子宫切口撕裂等情况。臀牵引方法辅助胎儿头部娩出，可缩短娩出时间，可有效防止子宫切口部位选择不合理引发的并发症情况。臀位牵引需要术者伸手抓住胎儿腿部并娩出胎儿，如果计划反向臀位牵引，较高横切或低位纵切的子宫切口将有助于此手法的操作，如果已做低位横切口，可能需要延长子宫切口（如 或 型）。在枕后位时此手法更容易，因为胎儿下肢更易触及，分娩时头部会自然屈曲。由于切口暴露的胎儿部分主要为胎儿背部，胎儿下肢不易触及，枕前位时手术难度加大。因此，先娩出一只胎臂，然后进行侧旋（创造空间触及同侧下肢），然后控制性娩出双下肢，最后娩出另外一侧上肢。胎头过低时极易对宫颈组织造成损伤，因宫颈部位主要为结缔组织，肌细胞较少，会出现血供不足、组织较硬情况，影响切口愈合。术中需重视切口血供情况，避免对子宫切口愈合情况造成影响。臀牵引主要依据胎儿臀位娩出顺序将胎儿顺利娩出，防止胎头长时间未娩出引发的新生儿窒息情况，将新生儿产伤程度降低。本研究显示，观察组患者产后异常体温时间、月经恢复时间、血性恶露时间均显著短于对照组（），表明采用臀牵引方法应用在胎头深嵌盆腔剖宫产术中，更能促进胎儿顺利娩出，减少手术对子宫及盆腔的损伤，促进产后恢复。综上所述，臀牵引方法应用在胎头深嵌盆腔剖宫产术中，相比于经阴道上推胎头方法缩短可胎儿娩出时间，降低母婴并发症，但在操作中需保证手法轻柔，术者需保持沉稳状态，做到细致、准确操作，不可将胎手当成胎足牵出切口，防止新生儿损伤发生。参考文献 陈幼琴，王胜华内倒转及臀牵引术在胎头深嵌盆腔剖宫产术中的应用效果医疗装备，（）：胡冬梅徒手旋转胎头术在持续性枕横位和枕后位难产处理中的应用效