2022年医学专题—胃肠道术后消化道重建原则与器械选择(1).ppt

,胃肠道术后消化道重建(zhn jin)原则与器械选择,第一页，共五十七页。,01,02,03,消化道重建的组织愈合(yh)机制,消化道重建(zhn jin)的基本原则,消化道重建中缝线(fn xin)和器械选择,第二页，共五十七页。,第三页，共五十七页。,第四页，共五十七页。,Part1,消化道重建的组织(zzh)愈合机制,第五页，共五十七页。,食管的组织结构特点 黏膜层为未角化的复层扁平上皮，下端与胃贲门部单层柱状上皮相接。黏膜下层为疏松结缔组织(jid-zzh)，含黏液性食管腺。肌层分内环外纵2层，上1/3段为骨骼肌，下1/3 段为平滑肌，中1/3 段为骨骼肌和平滑肌的混合。外膜为疏松结缔组织构成的纤维膜（图1）。,图1 食管组织(zzh)结构,01,各吻合部位(bwi)组织特性,1,第六页，共五十七页。,胃的组织结构特点 黏膜表面有许多不规则形小而浅的胃小凹，内表面为单层柱状上皮。黏膜下层(xicng)有较粗的血管、淋巴管和神经。肌层较厚，可分为内斜、中环和外纵三层。外膜为浆膜，外覆间皮（图2）。,图2 胃组织(zzh)结构,2,第七页，共五十七页。,小肠的组织结构(jigu)特点 小肠分为十二指肠、空肠和回肠。小肠黏膜腔面有环形皱襞，表面有细小绒毛覆盖，小肠上皮为单层柱状上皮，由吸收细胞、杯状细胞和内分泌细胞组成。十二指肠黏膜下层结构较为特殊，内含十二指肠腺，为副管泡状黏液腺，分泌碱性黏液和碳酸氢盐。小肠黏膜下层含丰富淋巴组织，肌层由内环外纵两层组成。外膜除十二指肠中段一部分为纤维膜外，其余均为浆膜（图3）。,图3 小肠组织(zzh)结构,3,第八页，共五十七页。,结直肠的组织结构特点 结直肠黏膜与黏膜下层形成半月形皱襞，无绒毛，黏膜上皮由单层柱状细胞夹有杯状细胞组成，柱状细胞表面(biomin)有纹状缘。肌层包括内环、外纵两层，结肠不同于小肠的是外纵肌集合成3 条粗的结肠带（图4）。,图4 结直肠(zhchng)组织结构,4,第九页，共五十七页。,胰腺的组织结构特点 与消化道不同，作为三大消化腺之一的胰腺为实质性脏器，表面覆有薄层结缔组织被膜，腺实质可分为有导管连接(linji)的外分泌部和散布于外分泌腺腺泡之间呈小岛状的内分泌细胞团，称为胰岛（图5）。,图5 胰腺组织(zzh)结构,5,第十页，共五十七页。,胆道的组织结构特点 胆囊由黏膜、肌层和外膜3层构成。黏膜形成许多(xdu)高而分支的皱襞，上皮为单层柱状，游离面有大量短的微绒毛；肌层为内环、中斜、外纵3层；外膜为疏松结缔组织，部分有浆膜覆盖。（图6）,图6 胆道组织(zzh)结构,6,第十一页，共五十七页。,胆管系统黏膜由单层柱状上皮构成。肝外胆管为纤维弹性管道，黏膜下为较坚实的纤维组织层，弹力(tnl)纤维层靠近黏膜下，较薄；胶原纤维层在外方，较厚，呈环状平行排列。从人体的胆管系统观察，肝内胆管无平滑肌组织，自肝总管以下，平滑肌细胞逐步增多，至胆总管下端，形成胆总管下端括约肌。,第十二页，共五十七页。,消化道吻合术后，吻合口愈合良好是手术成功的标志，而组织愈合才是真正的愈合。组织愈合的实质是一个创伤愈合过程，但又有其特殊性，要在酸性或碱性(jin xn)消化液存在的条件下经过力学愈合期、病理学炎症期、组织学愈合期、组织学纤维化期和成熟期的一系列过程。,病理学炎症(ynzhng)期,组织学愈合(yh)期,组织学纤维化期,力学愈合期,成熟期,02,组织愈合分期,第十三页，共五十七页。,是两断端在缝合材料的纯机械(jxi)作用下结合的时期。,力学(l xu)愈合期,病理学炎症(ynzhng)期,组织学愈合期,（吻合后35 d）时结合力由缝合材料张力和组织的支持力决定。,是在缝合材料张力的基础上断端间肉芽组织增殖的组织学愈合过程。,第十四页，共五十七页。,（术后45 d），炎症细胞水肿、出血、坏死等开始衰退，黏膜上皮新生(xnshng)、覆盖，保护吻合口，到术后7 d 消化道吻合部位初期的愈合基本完成。,组织学纤维化期,成熟期,结合力没有变化，是生理修复(xif)、整合期。,第十五页，共五十七页。,第十六页，共五十七页。,组织愈合是一个由细胞、细胞介质和细胞外基质共同参与的复杂生物学过程，包括炎性反应、细胞增殖、创面收缩、胶原代谢等基本过程。愈合过程中，血小板和炎性细胞首先进入创口，分泌细胞因子等，趋化成纤维细胞、巨噬细胞，促进新血管生成和合成胶原纤维。胶原纤维主要位于黏膜(ninm)下层，是维持消化道强度的主要成分，合成于成纤维细胞内，结构稳定，不被一般蛋白酶水解，只能被胶原酶水解，其合成和降解平衡决定了消化道吻合愈合的强度。,03,组织(zzh)愈合的分子生物学机制,第十七页，共五十七页。,来自周围(zhuwi)腺体的扁平上皮覆盖黏膜缺损后，逐渐变成立方和柱状，新生的柱状上皮逐渐向腔面突起排列，形成不同长度和形态的腺体，以后腺体形态和大小逐渐恢复正常。,吻合部位(bwi)的腺体再生过程：,第十八页，共五十七页。,胃肠道吻合的组织愈合：胃肠道独特的解剖学构造和胃肠道内消化液的存在，使其以自身独有的规律及特征(tzhng)进行吻合部位的修复与愈合。胃肠道吻合部位主要在富含血管淋巴管网、血流量丰富及大量胶原蛋白（型68%、型20%、型12%）的黏膜下层进行愈合。黏膜的修复是由上皮细胞增殖覆盖完成，胃肠道的固有肌层、浆膜层均以纤维化方式修复愈合，胃肠道吻合时的层层对合有益于修复愈合的过程。,1,第十九页，共五十七页。,第二十页，共五十七页。,胃肠道吻合后的初期(chq)，吻合部位的结合力依赖于缝合线的张力，此期组织学上呈现缝合线的炎性反应，中性细胞的炎性浸润明显；缝合线的材质对其具有不同影响。,手工吻合的组织(zzh)愈合：,第二十一页，共五十七页。,在缝合线力学结合的基础上，35 d 后吻合部位的成纤维细胞增殖，毛细血管新生，胶原蛋白的产生增加，炎性细胞、水肿减退，黏膜上皮新生，术后7 d 胃肠道吻合部位的初期愈合基本完成。改建、重塑时期，保持着良好的组织间结合力进行组织的、生理性的、具有(jyu)收缩功能的修复愈合，从愈合方式分析层层对合吻合方法更为理想。,第二十二页，共五十七页。,吻合器械会造成组织压榨(yzh)，血管网络破坏、微小循环障碍。但随着夹置的浆膜退缩，钉孔破损浆膜部位的血管再生，跨越吻合口的血运再建（57 d），而由炎症期过渡到纤维化期、成熟期，21 d 完成血管网络的重建和胃肠壁各层的连续性。,机械(jxi)吻合的组织愈合：,第二十三页，共五十七页。,圆形吻合器吻合是内翻吻合，其愈合过程中浆膜成为血液循环沟通(gutng)的屏障，通过吻合部位组织压榨，浆膜退缩及血运再生重建后开始愈合过程。线形吻合器吻合是外翻吻合，吻合部位的黏膜脱落后进入愈合过程，外翻吻合的浆膜层缝合有助于自然生理的愈合过程。,第二十四页，共五十七页。,肠道吻合的组织愈合：结肠和小肠的结构和生理功能存在差异(chy)，且在吻合手术中小肠很少发生吻合口漏（瘘）。,2,研究(ynji)发现,（1）生物学过程存在差异(chy)，与结肠相比，小肠吻合口在术后早期迅即出现胶原量下降，但其下降幅度小且仅限于吻合口附近，而胶原量的恢复也较迅速。小肠的胶原酶较结肠少。（2）结肠吻合口黏膜愈合的速度较小肠慢。（3）结肠吻合口局部的血液循环较小肠差。,第二十五页，共五十七页。,结肠吻合口的基础血流量和氧分压明显低于小肠；且结肠对缺血较敏感，术中急性失血达10%时，动物结肠的氧分压即显著下降，而小肠则无明显改变(gibin)；使结肠和小肠壁承受同样张力的负荷，导致结肠局部血流量下降程度较小肠显著。,第二十六页，共五十七页。,胆道吻合的组织愈合 胆道手术中，胆汁有阻碍损伤组织愈合及致纤维化的作用。因此，胆道愈合时炎症期及增生期相对较长，进入塑形晚期，愈合后黏膜下形成的瘢痕组织多且杂乱(zlun)。而且吻合口内的异物残留导致胆汁及其残渣的聚积，从而加重炎性反应及形成结石。胆肠吻合的病人，术后由于肠液反流及细菌易位，会加重吻合口的炎性反应。,3,第二十七页，共五十七页。,胰腺吻合的组织 愈合胰肠吻合是两种不同脏器组织之间的愈合过程，与同类组织间愈合不同，可出现非感染性炎性反应。当胰腺质地较柔软时，胰腺纤维化较轻，胰腺的外分泌功能相对较强，分泌胰液较多，造成(zo chn)自身的消化及外渗，易导致胰瘘。,4,第二十八页，共五十七页。,在消化道重建吻合口的愈合过程(guchng)中，按层对合是组织愈合的基础，有利于愈合及生理功能的恢复；良好血液循环是吻合口组织愈合的关键因素；而缝合材料的刺激是愈合的不利因素。,04,吻合(wnh)口组织愈合的影响因素,第二十九页，共五十七页。,在吻合口愈合的过程中，保证吻合口组织对合良好且无张力是愈合的前提，而缝合层数并不直接影响吻合口愈合。良好的血液循环可提供吻合口愈合过程中组织再生的营养(yngyng)供应，从而保证组织快速再生、重建和吻合口愈合。,第三十页，共五十七页。,消化道重建中吻合部位愈合(yh)的影响因素包括局部因素和全身因素,（1）手术(shush)技巧问题。缝合间距过大、各层间对合不良、器械操作违规损伤、异物间置。（2）吻合部位局部因素。血供不良、低氧状态、肠腔内高压、肠腔外高张力、吻合部位异物存留。（3）肠腔内、外感染因素。（4）放射性治疗后等。,全身(qun shn)因素,局部因素,（1）合并糖尿病、肝肾功能异常等基础疾病。（2）免疫功能低下。免疫性疾病、使用抗肿瘤药物及激素类药物、肾透析。（3）高龄、营养不良、低蛋白血症、贫血。（4）循环障碍、低氧血症等。,第三十一页，共五十七页。,Part2,消化道重建的基本(jbn)原则,第三十二页，共五十七页。,各消化道虽然形态各异，但其管壁的基本结构极为相似，均由黏膜、黏膜下层、肌层和浆膜(jin m)构成。在消化道重建中，吻合部位的愈合，黏膜下层起着主导性作用，对该层的严密对合、缝合至关重要。,01,消化道重建(zhn jin)吻合技术的共同原则,第三十三页，共五十七页。,重建后具备正常消化道生理功能，维持病人营养(yngyng)状态和保证病人的生活质量。在重建手术过程中注意吻合口无张力、血供良好、吻合口径适中、操作简便。缝合时注意针距不能过密，打结不能过紧，以免造成组织缺血和组织切割，影响愈合，导致吻合口漏（瘘）。,国际公认的消化道重建(zhn jin)基本原则为,第三十四页，共五十七页。,按吻合缝合(fngh)方法,按消化道愈合(yh)方式,端端吻合(wnh)侧侧吻合端侧吻合,按吻合消化道部位,内翻吻合外翻吻合,单层或双层缝合间断或连续缝合,02,消化道吻合方法类型分类,第三十五页，共五十七页。,间断(jindun)缝合,连续(linx)缝合,局部血流影响小，断端组织对合良好，缝合间距易于调整，较少造成吻合口狭窄，但止血(zh xu)效果差。,对局部血流影响大，断面对合差，吻合口狭窄相对多见，但止血效果确切。,第三十六页，共五十七页。,圆形吻合器吻合是内翻吻合，吻合时浆膜可成为血液循环通过的屏障，须通过压榨组织中的血运，至浆膜退缩以及金属钉孔破损浆膜部位的血运再生重建后，方开始愈合过程。环形吻合时应避开异常状态下的肠道部位实施，如水肿、炎症部位。在自然状态的口径上进行吻合，以免肠管裂伤出血(ch xi)、菲薄化。非自然状态、扭曲吻合后的愈合会对肠道的功能、可动性产生负面影响。,机械吻合(wnh)简便、安全，对手工操作缝合困难的部位有价值。,第三十七页，共五十七页。,外翻吻合部位的黏膜脱落以后进入愈合过程，外翻缝合中的浆膜层缝合有助于自然生理的愈合过程。吻合口漏（瘘）的主要原因是吻合口部位的血流障碍和吻合钉成形不良(bling)。易导致血流障碍的因素主要是吻合口部位系膜处理不当、剥离不合适致肠管被过度压迫、浆肌层缝合过密和强行包埋等，吻合钉成形不良(bling)多由硬的构造物（金属钉、神经）等阻隔、闭合钉高度不佳所致。,线形吻合器吻合的修复(xif)愈合是呈外翻缝合愈合的过程。,第三十八页，