2022年医学专题—CCAHA心衰指南看ARB在心血管事件链的地位(1).ppt

内容提要(ni rn t yo),依据指南合理(hl)使用ARB,防治心衰,心力衰竭(xn l shui ji)定义及分期,心衰机制及治疗模式的转变,总结,定义分期,心衰AB期治疗（早期预防）心衰C期治疗LVEF降低LVEF正常心衰D期（晚期）治疗心衰住院治疗（指南新增内容）,第一页，共六十七页。,什么(shn me)是心力衰竭？,定义心力衰竭并非易事。与“贫血”或“肾功能衰竭(shuiji)”一样，心力衰竭(shuiji)也是一种综合征，存在许多病因。大多数定义强调了心脏的泵功能，但心力衰竭并不仅仅是泵功能受损。心力衰竭伴分子异常，导致能量代谢改变、心肌细胞肥大、心肌纤维化、细胞脱落、心肌重构及其他许多异常情况。心力衰竭有多种类型(右心衰竭、急性肺水肿、心室收缩功能正常的心力衰竭等)，并非单一性疾病。,Hunt SA,et al.Circulation.2009;119(14):e391-479.,第二页，共六十七页。,心力衰竭(xn l shui ji),心力衰竭的定义 由于心脏结构或功能性疾病导致心室充盈和射血能力受损而引起的一组临床综合征。心力衰竭是一种复杂的临床综合征，结构性心脏病可损害心脏功能，使静脉压增高心力衰竭是一种症状性疾病 通常出现心律失常、骨骼肌萎缩、组织充血、水钠潴留(zhli)、贫血和组织充血，尤其是在疾病后期心力衰竭是一种不断发展的疾病 心力衰竭的死亡率较高，5年生存率与恶性肿瘤相仿,Hunt SA,et al.Circulation.2009;119(14):e391-479.,第三页，共六十七页。,2009 ACCF/AHA心衰分期(fn q),A期存在心衰危险(wixin)因素(高血压、冠心病、糖尿病)，但尚无结构性心脏病；无心衰症状,Hunt SA,et al.Circulation.2009;119(14):e391-479.,B期存在结构性心脏病变(即左室肥厚、射血分数降低(jingd)、左室扩张)，但仍无心衰症状,C期存在结构性心脏病，并且有心力衰竭的症状,D期需要采取特殊治疗(如LVAD、心脏移植等)的重症心力衰竭,第四页，共六十七页。,0.2%,11.8%,34%,22%,D,C,B,A,顽固性,既往、目前(mqin)有心衰症状,结构性心脏病LVH、MI、LVEF降低(jingd)、心腔扩大、心脏瓣膜病,高危(o wi)患者,Ammar KA,et al.Circulation 2007;115(12):1563-70.Hunt SA,et al.Circulation.2009;119(14):e391-479.,高血压、糖尿病、冠心病、家族病史、心脏毒性药物,各期心衰的患病情况,2029例来自明尼苏达州的居民，年龄45岁，中位随访5.5年,第五页，共六十七页。,0.2%,11.8%,34%,22%,D,C,B,A,顽固性,既往、目前(mqin)有心衰症状,结构性心脏病LVH、MI、LVEF降低、心腔扩大(kud)、心脏瓣膜病,高危(o wi)患者,Ammar KA,et al.Circulation 2007;115(12):1563-70.Hunt SA,et al.Circulation.2009;119(14):e391-479.,高血压、糖尿病、冠心病、家族病史、心脏毒性药物,各期心衰的患病情况,2029例来自明尼苏达州的居民，年龄45岁，中位随访5.5年,第六页，共六十七页。,各期心衰患者的预后(yhu)情况,1.00.80.60.40.20.0,Ammar KA,et al.Circulation 2007;115(12):1563-70.,2029例来自(li z)明尼苏达州的居民，年龄45岁，共随访11210患者年，中位随访5.5年,第七页，共六十七页。,内容提要(ni rn t yo),依据指南合理使用(shyng)ARB,防治心衰,心力衰竭定义(dngy)及分期,心衰机制及治疗模式的转变,总结,定义分期,心衰AB期治疗（早期预防）心衰C期治疗LVEF降低LVEF正常心衰D期（晚期）治疗心衰住院治疗（指南新增内容）,第八页，共六十七页。,血流动力学模型(mxng),神经(shnjng)内分泌模型,1950s-1960s,1980s-2009,心衰治疗模式(msh)的转变,收缩力下降和泵功能障碍治疗使用正性肌力药物促进心肌收缩使用血管扩张药物减轻心脏负荷常规药物利尿剂洋地黄,心肌进行性重构、心功能受损治疗：使用神经内分泌阻滞剂预防病情进展：ACE抑制剂、醛固酮拮抗剂受体阻滞剂、ARB常规药物利尿剂洋地黄新兴治疗双室起搏(CRT)埋藏式自动复律除颤器(ICD)心脏再同步化治疗(CRT)左室辅助装置(LVAD)、各种泵,Hunt SA,et al.Circulation.2009;119(14):e391-479.,第九页，共六十七页。,RAAS和交感神经系统兴奋性神经(shnjng)内分泌和细胞因子激活（NE、Ang、醛固酮、加压素、内皮素）,长期、慢性(mn xng)激活,因此，阻断(z dun)神经内分泌的过渡激活（包括RAS激活）是防治心力衰竭的重要措施,促进心肌重构，加重心肌损伤和心功能恶化,恶性循环,短期,维持循环及重要器官的血液灌注，对心功能起一定的代偿作用,初始的心肌损伤,RAAS激活在心力衰竭的发生发展中起重要作用,心功能失代偿，导致心力衰竭发生,Hunt SA,et al.Circulation.2009;119(14):e391-479.中华心血管病杂志,2007;35(12):1076-1095,高血压等危险因素,第十页，共六十七页。,B、C、D期,B、C、D期,A期,扩张型心肌病,高血压 或糖尿病性心脏病,左室扩张(kuzhng)呈球形 左室收缩功能障碍 二尖瓣返流,心腔大小正常向心性(xnxng)左室肥厚 舒张功能不全 左房扩大,“舒张(shzhng)性心力衰竭”,“收缩性心力衰竭”,心脏重构示意图,Hunt SA,et al.Circulation.2009;119(14):e391-479.,第十一页，共六十七页。,左室重构,充血性心力衰竭(xn l shui ji),正常(zhngchng),第十二页，共六十七页。,收缩性心力衰竭演变(ynbin)假说,心肌(xnj)受损,肥厚(fi hu),扩张,第十三页，共六十七页。,Levels,Cohn JN.Cardiology.1997;88:26.,去甲(q ji)肾上腺素(pg/mL),NL,HF,血浆(xujing)肾素(ng/mL/h),NL,HF,加压素(pg/mL),NL,HF,心利钠肽(pg/mL),NL,HF,内皮素-1(pg/mL),NL,HF,心力衰竭神经(shnjng)内分泌激活,第十四页，共六十七页。,阻断神经激素可预防(yfng)心衰进展,ACE抑制剂,受体阻滞剂,CONSENSUS,V-HeFT-II,SOLVD,Carvedilol,CIBIS-II,MERIT CR/XL,ARBs,COPERNICUS,CHARMVALIANT Val-HeFT,第十五页，共六十七页。,内容提要(ni rn t yo),依据指南合理使用(shyng)ARB,防治心衰,心力衰竭(xn l shui ji)定义及分期,心衰机制及治疗模式的转变,总结,定义分期,心衰AB期治疗（早期预防）心衰C期治疗LVEF降低LVEF正常心衰D期（晚期）治疗心衰住院治疗（指南新增内容）,第十六页，共六十七页。,2009 ACCF/AHA心衰指南(zhnn),A期存在(cnzi)心力衰竭的高危因素，但无结构性心脏病或HF症状,心力衰竭(xn l shui ji)危险期,B期有结构性心脏病，但无HF症状和体征,C期存在结构性心脏病，既往或目前有HF症状,心力衰竭期,D期需要采取特殊措施的顽固性HF,患者：最大剂量药物治疗情况下，静息时仍有明显症状(例如：需要反复住院治疗，或无特殊治疗措施不能安全出院),治疗,患者有：高血压动脉粥样硬化性疾病 糖尿病 肥胖 代谢综合征-或-正使用心脏毒性药物心肌病家族史,结构性心脏病,患者有：既往有MI左室重构，包括左室肥厚和射血分数降低无症状性心脏瓣膜病,出现HF症状,患者有：已知的 结构性 心脏病-以及-气促、乏力，运动耐量下降,顽固性HF静息时即有HF症状,第十七页，共六十七页。,2009 ACCF/AHA 心衰A期治疗(zhlio),A期存在心力衰竭的高危因素(yn s)，但无结构性心脏病或HF症状,治疗(zhlio),患者有：高血压动脉粥样硬化性疾病 糖尿病 肥胖 代谢综合征-或-正使用心脏毒性药物心肌病家族史,目标：治疗高血压鼓励戒烟治疗血脂异常鼓励规律锻炼不鼓励饮酒，远离非法药品治疗代谢综合征药物：在合适的血管疾病或糖尿病患者中使用ACEI或ARB,第十八页，共六十七页。,2009 ACCF/AHA 心衰指南推荐(tujin)ARB用于预防心衰,ARB有助于预防(yfng)高心衰风险患者心衰的发生,Hunt SA,et al.Circulation.2009;119(14):e391-479.,有效降压可以(ky)减少心衰发生率约50%,第十九页，共六十七页。,氨氯地平5-10mg(n=145),代文80-160mg(n=146),0-2-4-6-8-10-12,24周血压较基线(jxin)变化值（mmHg）,-11.2,-11.6,收缩压 舒张压,-6.6,-6.5,治疗24周后，代文组与氨氯地平组收缩压和舒张压降低的幅度(fd)无显著性差异,P=NS,P=NS,高品质降压(jin y)强效性代文降压疗效与氨氯地平相当,Viberti et al.Circulation 2002;106:672-678,多中心、随机、双盲、活性药物对照、平行组研究，研究纳入291例伴高血压的2型糖尿病患者，随机分为代文组和氨氯地平组，共随访24周。,第二十页，共六十七页。,2009年5月荟萃分析:代文降压疗效(lioxio)未被其他ARB超越,代文80mg与厄贝沙坦150mg、氯沙坦100mg相当(xingdng);代文160mg与厄贝沙坦300mg、替米沙坦80mg相当,Nixon RM,et al.Int J Clin Pract.2009;63(5):766-75.,第二十一页，共六十七页。,0,0.1,0.2,0.3,0.4,0.5,0.6,0.7,0.8,2 周,4 周,(p0.001),(p0.05),谷峰比值(bzh),代 文,氯沙坦,n=40,MAP,0.58,0.25,0.52,0.64,高品质降压长效性代文谷峰比值(bzh)显著大于氯沙坦,谷峰比值：降压(jin y)的谷效应值与峰效应值之间的比值。是长效降压(jin y)的指标。,Fogari et al.Curr Therapeut Res 1999;60(4):195-206.,前瞻性、开放、盲终点、交叉、随机对照试验，40例轻至中度原发性高血压患者，随机分为代文组和氯沙坦组，治疗期4周，安慰剂洗脱期2周,第二十二页，共六十七页。,高品质降压平稳性代文平滑(pnghu)指数显著高于氯沙坦和替米沙坦,代文组SBP和DBP的平滑指数(zhsh)，在2周和4周时均显著高于氯沙坦和替米沙坦,P0.001 vs.氯沙坦和替米沙坦；*P0.01 vs.氯沙坦和替米沙坦,代文、氯沙坦和替米沙坦治疗2周和4周后，收缩压（SBP）和舒张压(DBP)的平滑(pnghu)指数（SI）,0,0.25,0.50,0.75,1.00,1.25,1.50,2周,4周,2周,4周,SBP,DBP,1.19*,0.70,0.61,1.29*,0.98,1.04,0.83,0.72,1.18,1.29,1.40*,1.45*,平滑指数,平滑指数：给药后每小时血压变化的均值与标准差的比值，是平稳降压的指标,Fogari et al.Curr Therapeut Res 2002;63(1):1-14.,第二十三