社区慢性乙型肝炎防治指南解读.ppt

社区慢性乙型病毒性肝炎社区慢性乙型病毒性肝炎 防治指南解读防治指南解读 四川省医学科院四川省医学科院 四川省人民医院四川省人民医院 赵光斌赵光斌 主任医师主任医师 讨论的内容讨论的内容 乙肝的概述 乙肝的临床诊断 乙肝的治疗 乙肝母婴传播的预防 病原学病原学 乙型肝炎病毒（HBV）属嗜肝DNA病毒，入侵肝细胞，在肝细胞内形成共价闭合环状DNA（cccDNA），cccDNA半衰期较长，很难从体内彻底清除。HBV己发现有8个基因型，在我国以C型和B型为主。C型患者病变较活动，HBeAg血清转换延迟，发生肝硬化和肝癌的机会较多。乙型肝炎流行病学 HBV感染呈世界性流行，但不同地区HBV感染的流行强度有很大差异 慢性HBV携带者:9300万(中国)慢性乙肝患者:2000万(中国)1020%发展肝硬化 15%发展肝癌 全球每年死于HBV感染相关疾病约100万人 中国：约30万人/每年。传播途径传播途径 HBV是血源传播性疾病，主要经血、母婴及性接 触传播。血液传播：输血、血液制品、侵入性诊疗操作、不安全注射、其他如修脚、文身、扎耳孔、牙刷、剃须刀及医务人员工作中意外暴露；母婴传播：围产期感染、宫内感染、哺乳传播。随着乙肝疫苗联合乙肝免疫球蛋白的应用，母婴传播己大为减少。性接触传播：无防护的性接触，特别是有多个性伴侣者，其感染HBV的危险性增高。自然史自然史 HBV感染时的年龄是影响慢性化的最主要因素，在围产期和婴幼儿时期感染HBV者中，分别有90%和2530%将发展成慢性感染；而5岁以后感染者仅有510%发展为慢性感染。婴幼儿期HBV感染的自然史可划分为4个期，即免疫耐受期、免疫清除期、非活动或低复制期和再活动期。HBV感染四期的特点 免疫耐受期免疫耐受期：血：血清清HBsAgHBsAg和和HBeAgHBeAg阳阳性，性，HBV DNAHBV DNA1 1 10106 6IU/mlIU/ml，血，血清清ALTALT水平正常，肝水平正常，肝组织学组织学无无明明显损显损害。害。免疫免疫清清除期除期：HBV DNAHBV DNA2000IU/ml2000IU/ml，ALTALT持持续续或或间间歇升高，肝歇升高，肝组织组织中度或中度或严严重炎症坏死，肝重炎症坏死，肝纤纤维维化化进进展快。展快。非活非活动动或低或低复复制期制期：HBeAgHBeAg阴阴性、抗性、抗 HBeHBe阳阳性、性、HBV DNAHBV DNA低于最低低于最低检测检测限、限、ALTALT正常，肝正常，肝组织学组织学无炎症或无炎症或仅仅有有轻轻度炎症。度炎症。再活再活动动期期：HBeAgHBeAg阴阴性、抗性、抗 HBeHBe阳阳性、性、HBV DNAHBV DNA复复制、制、ALTALT持持续续或反或反复异复异常，成常，成为为HBeAgHBeAg阴阴性慢性慢性乙型肝炎。性乙型肝炎。慢性慢性HBV感染与肝硬化发生的关系感染与肝硬化发生的关系 感染状态：免疫耐受期、非活动或低复制期发生肝硬化少，免疫清除期、再活动期肝硬化发生率高。病毒载量：肝硬化的累积发生率与持续高病毒载量呈正相关。ALT、HBeAg：HBeAg阳性，ALT升高肝硬化发生率高。嗜酒、合并HCV、HDV、HIV感染都增加肝硬化的发生。慢性慢性HBV感染与感染与HCC发生的关系发生的关系 非肝硬化患者较少发生HCC，肝硬化患者中HCC的年发生率为36%；HBV病毒载量与HCC呈正相关；年龄大、男性、HBeAg阳性、ALT水平高都是肝癌高发的危险因素。乙肝疫苗预防乙肝疫苗预防 接种乙型肝炎疫苗是预防HBV感染的最有效方法。乙肝疫苗接种对象是新生儿、婴幼儿、15岁以下未免疫人群和高危人群。乙肝疫苗全程应接种三针，按照0、1、6个月程序。接种的部位新生儿为臀前部外侧肌肉内，儿童和成人为上臂三角肌中部肌肉内注射。新生儿乙型肝炎疫苗预防新生儿乙型肝炎疫苗预防 新生儿要求在出生后24小时内接种，越早越好。对HBsAg阳性母亲的新生儿，应在出生后12小时注射100单位HBIG，同时在不同的部位接种乙型肝炎疫苗，在1个月和6个月时分别接种第2和第3针乙肝疫苗。可显著提高阻断母婴传播的效果。新生儿在出生12小时内注射HBIG和乙型肝炎疫苗后，可接收HBsAg阳性母亲的哺乳。成人乙肝疫苗接种 成年接种乙肝疫苗20ug；免疫功能低下或无应答者应增加疫苗的剂量(60ug)和针次。对完成3针免疫程序无应答者可再接种3针，如仍无应答可接种一针60ug重组酵母乙型肝炎疫苗。接种乙肝疫苗后有抗体应答者的保护效果一般至少可持续12年，因此，一般人群不需要进行抗-HBs监测或加强免疫。临床诊断临床诊断 既往有乙型肝炎病史或HBsAg阳性超过6个月，现HBsAg和（或）HBV仍为阳性者，可诊断为慢性HBV感染。慢性HBV感染分为：慢性乙型肝炎 乙型肝炎肝硬化 携带者 隐匿性慢性乙型肝炎 慢性乙型肝炎慢性乙型肝炎 1.HBeAg阳性慢性乙型肝炎:血清HBsAg、HBeAg阳性，抗-HBe阴性，HBV DNA阳性，ALT升高，肝组织学有炎症改变。2.HBeAg阴性慢性乙型肝炎：血清HBsAg阳性HBeAg阴性，抗-HBe阳性或阴性，HBV DNA阳性，ALT升高，肝组织学有炎症改变。根据病情可进一步分为轻度、中度和重度。乙型肝炎肝硬化乙型肝炎肝硬化 代偿期肝硬化：有肝细胞合成功能障碍或门静脉高压症（如脾功能亢进及食管胃底静脉曲张）证据，或组织学符合肝硬化诊断，但无食管胃底静脉曲张破裂出血、腹水、肝性脑病等严重并发症。失代偿期肝硬化：患者有食管胃底静脉曲张破裂出血、肝性脑病、腹水等严重并发症。上述两种肝硬化可再分为活动期或静止期。HBV携带者携带者 慢性HBV携带者：HBsAg、HBeAg和HBV DNA阳性者，1年内连续随访3次以上均显示ALT和AST在正常范围，肝组织学检查无明显异常。慢性HBV携带者暂不需抗病毒治疗，但应36个月进行肝功、病毒学、AFP和影像学检查 非活动性非活动性HBsAgHBsAg携带者携带者：HBsAg阳性、HBeAg阴性、抗-HBe阳性或阴性，HBV DNA低于最低检测线，1年内连续随访3次以上，ALT均在正常范围。肝组织学检查显示Knode肝炎活动指数（HAI）4或病变轻微。非活动性HBsAg携带者一般不需抗病毒治疗，但应每6个月进行1次肝功、病毒学、AFP及肝脏超声显像检查。隐匿性慢性乙型肝炎 血清HBsAg阴性，但血清和或肝组织中HBV DNA阳性，并有临床症状和体征。除HBV DNA阳性外，患者可有血清抗-HBe和（或）抗-HBc阳性,但约20%隐匿性慢性乙肝患者的血清标志物均为阴性，诊断需排除其他病毒及非病毒因素引起的肝损伤。生物化学检查生物化学检查 血清血清ALTALT和和ASTAST反映肝细胞损伤；反映肝细胞损伤；血清胆红素与肝细胞坏死程度有关；血清胆红素与肝细胞坏死程度有关；血清白蛋白、凝血酶原时间反映肝脏合成血清白蛋白、凝血酶原时间反映肝脏合成功能；功能；甲胎蛋白明显升高主要见于肝细胞肝癌，甲胎蛋白明显升高主要见于肝细胞肝癌，但也可提示大量肝细胞坏死后的肝细胞再但也可提示大量肝细胞坏死后的肝细胞再生，所以注意生，所以注意AFPAFP升高的幅度、动态变化及升高的幅度、动态变化及其与其与ALTALT、AST AST 水平关系。水平关系。HBV血清学标志物血清学标志物 HBV血清学标志物包括血清学标志物包括HBsAgHBsAg、抗、抗-HBsHBs、HBeAgHBeAg、抗抗-HBeHBe、抗、抗-HBcHBc和抗和抗-HBcHBc-IgMIgM。HBsAgHBsAg阳性表示阳性表示HBVHBV感染；抗感染；抗-HBsHBs为保护性抗体，为保护性抗体，其阳性表示对其阳性表示对HBVHBV有免疫力，见于乙型肝炎康复及接有免疫力，见于乙型肝炎康复及接种乙型肝炎疫苗；种乙型肝炎疫苗；HBeAgHBeAg阳性表示阳性表示HBVHBV活动性复制，抗活动性复制，抗-HBeHBe阳性表示阳性表示HBVHBV无明显活动性复制，传染性弱；无明显活动性复制，传染性弱；抗抗-HBcHBc-IgMIgM阳性提示阳性提示HBVHBV复制，多见于乙型肝炎急复制，多见于乙型肝炎急性期，但亦可见于慢性乙型肝炎急性发作；性期，但亦可见于慢性乙型肝炎急性发作；抗抗-HBcIgGHBcIgG阳性提示感染过阳性提示感染过HBVHBV，无论病毒是否清，无论病毒是否清除，此抗体多为阳性。除，此抗体多为阳性。慢性乙型肝炎治疗总体目标慢性乙型肝炎治疗总体目标 最大限度地长期抑制最大限度地长期抑制HBVHBV的敏殖；的敏殖；减轻肝细胞炎症性坏死和肝纤维化；减轻肝细胞炎症性坏死和肝纤维化；延缓和减少肝脏失代偿、肝硬化、肝延缓和减少肝脏失代偿、肝硬化、肝癌及其他并发症的发生癌及其他并发症的发生 改善生活质量和延长存活时间。改善生活质量和延长存活时间。慢乙肝的主要治疗措施慢乙肝的主要治疗措施 抗病毒治疗抗病毒治疗 抗炎、抗氧化保肝治疗抗炎、抗氧化保肝治疗 抗纤维化治疗抗纤维化治疗 免疫调节治疗免疫调节治疗 抗病毒治疗是关健，只要有适应症，抗病毒治疗是关健，只要有适应症，且条件允许，就应进行规范的抗病毒治疗。且条件允许，就应进行规范的抗病毒治疗。CHB治疗策略的演变（1）对症治疗策略：抗炎保肝（九十年代以前）对症治疗策略：抗炎保肝（九十年代以前）有效原因：炎症发作通常为数周数月的自然有效原因：炎症发作通常为数周数月的自然 过程过程 单药治疗策略：单药治疗策略：LAM与与IFN-类（九十年代类（九十年代2005年）年）依据：拉米夫定耐药后改用其他药治疗有效；依据：拉米夫定耐药后改用其他药治疗有效；单药优化策略（单药优化策略（2005年年 现在）现在）NUCs单药耐药后序贯：指南已经否定单药耐药后序贯：指南已经否定 NUCs单药耐药后加药：指南推荐单药耐药后加药：指南推荐。CHB治疗策略的演变（2）初始联合策略（初始联合策略（2009年年 现在）现在）-NUCs+IFN-类类：仍处于探索阶段：仍处于探索阶段 -核苷类核苷类+核苷酸类：大多主张限定特殊人群（核苷酸类：大多主张限定特殊人群（如可疑耐药史）如可疑耐药史）广义优化（“大优化”）策略（广义优化（“大优化”）策略（2011年年 现在）现在）-将单药优化与初始联合均纳入广义优化策略将单药优化与初始联合均纳入广义优化策略 范畴范畴 乙肝抗病毒治疗适应症乙肝抗病毒治疗适应症 1.HBeAg+CHB HBV DNA10HBeAg+CHB HBV DNA105 5拷贝拷贝/ml(20/ml(204 4IU/ml),IU/ml),HBeAgHBeAg-CHB HBV DNA10CHB HBV DNA104 4拷贝拷贝/ml(20/ml(203 3IU/ml)IU/ml)；2.ALT 22.ALT 2UIN,UIN,如用干拢素治疗，如用干拢素治疗，ALTALT应应1010UINUIN，血清总胆红素，血清总胆红素2 2ULNULN；3.ALT 3.ALT 2 2ULNULN，但肝组织学显示炎症活动度，但肝组织学显示炎症活动度Knode HAI4Knode HAI4，或炎症坏死，或炎症坏死G2G2，或纤维化，或纤维化S2S2。慢乙肝抗病毒治疗适应症慢乙肝抗病毒治疗适应症 4.对持续对持续HBV DNA阳性，达不到上述治疗标准，但有以阳性，达不到上述治疗标准，但有以下情形之一者，亦应考虑抗病毒治疗：下情形之一者，亦应考虑抗病毒治疗：（1）对）对ALT大于大于ULN且年龄且年龄40岁者，也应考虑抗病岁者，也应考虑抗病毒治疗。毒治疗。（2）对）对ALT持续正常但年龄较大者（持续正常但年龄较大者（40岁），应密岁），应密切随访，最好进行肝活动检查：肝组织学显示切随访，最好进行肝活动检查：肝组织学显示Knodell HAI4，或炎症坏死，或炎症坏死G2，或纤维化，或纤维化S2，应积极给予抗病毒治疗。应积极给予抗病毒治疗。（3）动态观察病情发现脾脏增大者，建议行肝组织学）动态观察病情发现脾脏增大者，建议行肝组织学检查，必要时给予抗病毒