乙肝母婴传播的防治策略.ppt

乙肝母婴传播的防治策略 枣庄市妇幼保健院感染科 董加秀 乙肝现状乙肝现状 2006年全国乙型肝炎流行病学调查表明，年全国乙型肝炎流行病学调查表明，我国我国1-59岁一般人群岁一般人群HBsAg携带率为携带率为7.18%，5岁以下儿童的岁以下儿童的HBsAg仅为仅为0.96%，据此推算，我国现有的慢性据此推算，我国现有的慢性HBV感染者约感染者约9300万人，其中慢性乙型肝炎患者约万人，其中慢性乙型肝炎患者约2000万例，万例，感染者与患者的比例是感染者与患者的比例是4.65:1。2010年乙肝防治指南年乙肝防治指南 乙肝现状乙肝现状 乙型肝炎的传播途径包括垂直传播和水平乙型肝炎的传播途径包括垂直传播和水平传播，而母婴垂直传播是我国目前慢性传播，而母婴垂直传播是我国目前慢性HBV感染的主要传播途径。目前恰值生育感染的主要传播途径。目前恰值生育高峰，成人期感染率高，更增加了母婴传高峰，成人期感染率高，更增加了母婴传播的机会。播的机会。乙肝携带者乙肝携带者-妊娠妊娠 妊娠期间慢性妊娠期间慢性 感染对妊娠的影响尚感染对妊娠的影响尚无定论。有研究将无定论。有研究将阳性的孕妇阳性的孕妇与对照组比较，在胎龄、出生体重、早产与对照组比较，在胎龄、出生体重、早产率、新生儿黄疸发生率、先天性畸形、围率、新生儿黄疸发生率、先天性畸形、围生期死亡率等方面差异均无统计学意义。生期死亡率等方面差异均无统计学意义。母婴传播风险母婴传播风险 母婴垂直传播包括母婴垂直传播包括3个层面的感染：围产期个层面的感染：围产期感染、子宫内感染、哺乳期感染。围产期感染、子宫内感染、哺乳期感染。围产期感染感染因涵盖了妊娠因涵盖了妊娠 周到产后周到产后 周的时间段，周的时间段，不利于研究传播不利于研究传播机制机制 另外有的分为三个阶段，即宫内传播、产另外有的分为三个阶段，即宫内传播、产时传播、产后传播。宫内传播又可根据妊时传播、产后传播。宫内传播又可根据妊娠龄进一步划分为妊娠早期、中期和晚期娠龄进一步划分为妊娠早期、中期和晚期传播。传播。传播机制传播机制 宫内传播：宫内传播：直接感染胎盘并通过胎直接感染胎盘并通过胎盘进一步感染胎儿，已有研究发现盘进一步感染胎儿，已有研究发现 能够“感染”各种胎盘细胞，包括母体蜕能够“感染”各种胎盘细胞，包括母体蜕膜细胞、胎盘滋养细胞和绒毛毛细血管内膜细胞、胎盘滋养细胞和绒毛毛细血管内皮细胞。皮细胞。宫内传播也可能由母体与胎儿血液直接接宫内传播也可能由母体与胎儿血液直接接触引起。触引起。是否通过直接感染生殖细是否通过直接感染生殖细胞，以致在胚胎形成之初就已感染尚不清胞，以致在胚胎形成之初就已感染尚不清楚。楚。传播机制传播机制 产时传播：包括婴儿暴露于宫颈分泌物及产时传播：包括婴儿暴露于宫颈分泌物及产妇的血液中。产妇的血液中。对HBsAg阳性的孕妇。应避免羊膜腔穿刺，并缩短分娩时间。保证胎盘的完整性，尽量减少新生儿暴露于母血的机会.产后传播：可能有密切接触、哺乳等，产后传播：可能有密切接触、哺乳等，但但流行病学依据不足。流行病学依据不足。慢性化机制慢性化机制 感染时的年龄是影响慢性化的最主要因素。感染时的年龄是影响慢性化的最主要因素。在围生在围生(产产)期和婴幼儿时期感染期和婴幼儿时期感染HBV者中，者中，分别有分别有90%和和25%30%将发展成慢性感染，将发展成慢性感染，而而5岁以后感染者仅有岁以后感染者仅有510发展为慢性感发展为慢性感染染。感染的危险因素感染的危险因素 母亲血清母亲血清HBeAgHBeAg阳性、高阳性、高HBsAgHBsAg滴度、高滴度、高HBV HBV DNADNA水平。水平。阳性孕妇所生的婴儿有近阳性孕妇所生的婴儿有近 的概率发展成为慢性的概率发展成为慢性 感染；但感染；但现在认为现在认为 水平是最重要的水平是最重要的因素，产妇因素，产妇HBVHBV-DNA10DNA108 8copies/mlcopies/ml与宫内与宫内传播明显升高有相关性。传播明显升高有相关性。感染的危险因素感染的危险因素 目前为止，流行病学证据表明，在充分主目前为止，流行病学证据表明，在充分主被动免疫的条件下，分娩方式（自然生产被动免疫的条件下，分娩方式（自然生产剖宫产会阴侧切）剖宫产会阴侧切）与母婴传播的风险与母婴传播的风险无明显相关性。无明显相关性。措施（婴儿）目前采取的新生儿主动免疫及被动免疫主目前采取的新生儿主动免疫及被动免疫主要是尽可能减少围产期感染及哺乳期感染，要是尽可能减少围产期感染及哺乳期感染，可使感染率降低可使感染率降低80%80%95%95%。即使采取了上述免疫接种措施，仍有即使采取了上述免疫接种措施，仍有的阳性孕妇所生的的阳性孕妇所生的婴儿感染。婴儿感染。妊娠晚期注射妊娠晚期注射HBIG的问题的问题 在我国，以妇产科医师和妇幼保健人员为在我国，以妇产科医师和妇幼保健人员为主的医务工作者经研究后认为，在妊娠晚主的医务工作者经研究后认为，在妊娠晚期，给期，给HBV慢性感染的妊娠妇女注射慢性感染的妊娠妇女注射HBIG，可以降低可以降低HBV母婴传播危险。因此，有些母婴传播危险。因此，有些学者主张妊娠妇女在妊娠晚期接受学者主张妊娠妇女在妊娠晚期接受HBIG注注射。射。妊娠晚期注射妊娠晚期注射HBIG可预防母婴传播吗？可预防母婴传播吗？但是，这些相关文献均是来自我国的研究，但是，这些相关文献均是来自我国的研究，而且这些研究并非随机对照研究。另外，而且这些研究并非随机对照研究。另外，世界卫生组织及我国卫生部也都没有建议世界卫生组织及我国卫生部也都没有建议采用该方法预防采用该方法预防HBV的母婴传播。的母婴传播。妊娠晚期注射妊娠晚期注射HBIG可预防母婴传播吗？可预防母婴传播吗？1、量的问题？是否真的可中和妊娠妇女体内的大、量的问题？是否真的可中和妊娠妇女体内的大部分病毒。部分病毒。2、可能会导致、可能会导致HBV免疫逃逸株的产生？如果该免疫逃逸株的产生？如果该免疫逃逸株在人群中传播，那么，目前的乙肝疫免疫逃逸株在人群中传播，那么，目前的乙肝疫苗就可能无法成功预防苗就可能无法成功预防HBV感染感染。有个案报道使用 后基因发生突变（如典型的 变异），使其逃避 的中和作用，并引起新生儿暴发性肝炎或慢性感染。因此，不建议采用该方法来阻断HBV母婴传播。免疫阻断方法（新生儿）免疫阻断方法（新生儿）一、单用乙型肝炎疫苗阻断母婴传播的阻断一、单用乙型肝炎疫苗阻断母婴传播的阻断率为率为87.8%。0、1、6的乙肝疫苗接种：接种的乙肝疫苗接种：接种10 g重组重组酵母或酵母或20g中国仓鼠卵母细胞中国仓鼠卵母细胞(CHO)乙型乙型肝炎疫苗。肝炎疫苗。免疫阻断方法免疫阻断方法 二、在出生后二、在出生后4-6 h内注射乙型肝炎免疫球蛋内注射乙型肝炎免疫球蛋白白(HBIG)，剂量应，剂量应100 IU，在半月时加，在半月时加强一支强一支HBIG，可显著提高阻断母婴传播的，可显著提高阻断母婴传播的效果。效果。接种乙型肝炎疫苗后有抗体应答者的保护接种乙型肝炎疫苗后有抗体应答者的保护效果一般至少可持续效果一般至少可持续12年年 因此，一般人群不需要进行抗因此，一般人群不需要进行抗-HBs监测或监测或加强免疫。但对高危人群可进行抗加强免疫。但对高危人群可进行抗-HBs监监测，如抗测，如抗-HBs10 mIU/mL，可给予加强，可给予加强免疫免疫 妊娠合并慢性乙型肝炎的预防妊娠合并慢性乙型肝炎的预防/治疗治疗策略策略 母体妊娠期间全程定期监测母体妊娠期间全程定期监测肝功能、肝功能、HBVDNA水平，评估母体是否有肝病进展，是否需要抗病毒治疗等；按标准给新生儿主动与被动免疫，以减少围产期HBV感染。计划妊娠计划妊娠 （1）如果基线）如果基线HBV DNA水平较低（对于水平较低（对于HBeAg 阳性者阳性者HBV DNA105 copies/ml；对于对于HBeAg 阴性者阴性者HBV DNA107copies/ml HBVDNA106copies/ml 晚 孕晚 孕（26-29W）:考 虑考 虑LAM/LDT/TDF抗病毒治疗抗病毒治疗 产后产后1月根据病情决定是否停药月根据病情决定是否停药，并于并于产后产后1、3、6月监测月监测ALT/HBVDNA 如果出现肝炎活动如果出现肝炎活动，观察血清学转换情况观察血清学转换情况 ALT2 倍倍ULN,HBVDNA105copies/ml或伴或伴有肝硬化有肝硬化，考虑考虑LAM、LDT、TDF抗病毒治疗抗病毒治疗 新生儿出生后予乙肝疫新生儿出生后予乙肝疫苗和苗和HBIG联合免疫联合免疫 新 生 儿 于新 生 儿 于 0、7 月 抽 血 查月 抽 血 查HBVDNA/HBV血清标记物血清标记物 既往有既往有HBV(+)婴儿生产史婴儿生产史 谢谢 思考题 1、乙肝免疫阻断的方法是什么？2、孕产妇查出乙肝要做哪些相关处理？