5.鼻鼽(2016)讲解.ppt

鼻鼻 鼽鼽 上海中医药大学附属曙光医院 滕磊 中医耳鼻咽喉科学系列课件 内容提要内容提要 掌握鼻鼽的临床特点、病因病机 掌握鼻鼽的概念、诊断要点、辨证要点和治疗；熟悉鼻鼽的鉴别诊断 熟悉鼻鼽的防护 一一.概述概述 鼻鼽的概念 鼻鼽是指突然和反复发作的以鼻痒、打喷嚏、流清涕、鼻塞等为主要特征的鼻病。因脏腑虚损、卫表不固，感受风寒异气风寒异气所致。临床特点 4.病程：突然和反复发作病程：突然和反复发作 3.病机：脏腑虚损，风寒异气病机：脏腑虚损，风寒异气 2.特征：鼻痒、鼻塞、流清涕、打喷嚏特征：鼻痒、鼻塞、流清涕、打喷嚏 1.部位：鼻腔部位：鼻腔 释名 鼻鼽又称为鼽、嚏、鼽嚏等，均是以其症状而命名。鼽：见于素问 六元正纪大论。原指鼻流清涕，量多不止。如素问玄机原病式曰：“鼽者，鼻出清涕也。”嚏：见于灵枢 口问篇，俗称打喷嚏，正常情况下，嚏是人体防御疾病的本能而不是病态，但喷嚏频作，发则几个甚至十多个或数十个连续不断，就属于病态。始载书籍始载书籍 历代文献历代文献 主要观点主要观点 别称别称 黄帝内经 记载颇多。对于鼻鼽之流清涕的症状认识较为充分，而对于其发作性、鼻痒、喷嚏等并作则认识不足。“鼽”“嚏”“鼽嚏”历史沿革 转归 积极防治，可控制症状，但容易反复积极防治，可控制症状，但容易反复 西医学的变应性鼻炎变应性鼻炎可参考本病辨证施治。(Allergic rhinitis)本质：型变态反应 西医诊治参考 流行病学 变应性鼻炎是全球性的健康问题全球性的健康问题。变应性鼻炎发病率有明显增加趋势，发达国家已达总人口的1020以上，我国在810左右，且逐年增加。考虑可能与大气污染、空气中SO2浓度增高、饮食结构的改变以及“过度清洁”的生活方式有关。本病以儿童、青壮年居多，男女性别发病比无明显差异。变应性鼻炎影响生活质量 变应性鼻炎流行率全变应性鼻炎流行率全球性逐年增加。球性逐年增加。影响患者的生活影响患者的生活 质量质量（睡眠、学习工作、（睡眠、学习工作、社交和文娱等社交和文娱等)。变应性鼻炎诱发多种疾病 过敏性眼结膜炎过敏性眼结膜炎 变应性鼻炎变应性鼻炎 鼻窦炎鼻窦炎,鼻息肉鼻息肉 哮喘哮喘 分泌性中耳炎分泌性中耳炎 二二.病因病机病因病机 病因病机总括 鼻鼽多由脏腑虚损，正气不足，腠理疏松，卫表不固，风邪、寒邪或异气侵袭，寒邪束于皮毛，阳气无从泄越，故喷而上出而为嚏。病因病机图示 肺气虚寒卫表不固风寒而入邪聚鼻窍，津液停聚鼻窍 脾气虚弱清阳不升鼻窍失养邪气外入停聚鼻窍 肾阳亏虚摄纳无权气不归元温煦失职外邪易侵 肺经郁热肃降失职邪热上蒸鼻窍 鼻鼽鼻鼽 西医病因（一）变态反应发生的必要条件必要条件有3个：1、特异性抗原：引起机体免疫反应的物质。（异气）2、特应性个体：即所谓个体差异，过敏体质。（脏腑虚损）3、特异性抗原与特应性个体相遇。（异气外感）（二）引起变应性鼻炎的变应原主要为吸入物，其次为食物。1、吸入性变应原 2、食物性变应原 3、接触物 示意图 过敏性体质过敏性体质 (特应性个体特应性个体)吸入物吸入物 食入物食入物 接触变应原接触变应原 注射物注射物 接触物接触物 特应性个体和变应原相遇特应性个体和变应原相遇 常见呼吸道变应原 螨虫 花粉 皮屑 霉菌 发病机制 变应性鼻炎属IgE介导的型变态反应，亦称超敏反应（一）致敏致敏：变应原 特应性个体 IgE 吸附于介质细胞（肥大细胞和嗜碱性粒细胞细胞）表面（二）介质细胞脱颗粒介质细胞脱颗粒：变应原再次与IgE结合介质细胞脱颗粒释放介质（组胺、白三烯、前列腺素、白介素等）（三）发敏发敏：1、刺激感觉神经末梢鼻痒、喷嚏 2、毛细血管扩张、通透性增加、血浆渗出鼻粘膜水肿鼻塞（中鼻甲息肉样变、下鼻甲肥大）3、兴奋胆碱能神经释放乙酰胆碱腺体分泌增加清涕 发病机制示意图发病机制示意图 变应原变应原 机体机体 产生产生IgE 介质细胞表面（肥大细胞、嗜碱细胞）介质细胞表面（肥大细胞、嗜碱细胞）变应原再次攻击变应原再次攻击 变应原与变应原与IgE结合结合 介质细胞脱颗粒介质细胞脱颗粒 兴奋胆碱能神经兴奋胆碱能神经 释放介质释放介质 刺激感觉神经末梢刺激感觉神经末梢 释放乙酰胆碱释放乙酰胆碱 血管扩张，通透性增高，血管扩张，通透性增高，血浆渗出，嗜酸细胞浸润血浆渗出，嗜酸细胞浸润 腺体分泌增加腺体分泌增加 黏膜水肿黏膜水肿,鼻分泌物中出现嗜酸细胞鼻分泌物中出现嗜酸细胞 鼻痒喷嚏鼻痒喷嚏 三三.诊断要点诊断要点 鼻鼽诊断要点 病史：病史：部分病人可提供过敏史或家族史。临床症状：临床症状：发作时主要表现为鼻痒、喷嚏频频、清涕如水、鼻塞，呈阵发性，具有突然发作和反复发作的特点。局部检查：局部检查：在发作期鼻粘膜多为灰白或淡兰色，亦可充血色红，鼻甲肿大，鼻道有较多水样分泌物。在间歇期以上特征不明显。鼻痒(paroxysmal nasal itch)鼻痒：大多数患者感鼻内发痒，花粉症患者可伴眼睛、外耳道，软腭等处发痒。喷嚏(persistent sneezing)喷嚏：每天数次阵发性发作，每次多于3个，甚至连续10数个或数10个，多在晨起或夜晚或接触过敏原后立即发作。大量水样鼻涕(profuse nasal discharge)（发作期）为大量清水样鼻涕；（间歇期）鼻涕量减少变稠或消失。鼻塞(nasal obstruction)鼻塞：轻重程度不一，间歇性或持续性，单侧，双侧或两侧交替，表现不一。四四.鉴别诊断鉴别诊断 鼻鼽与伤风鼻塞鉴别 鉴别要点鉴别要点 鼻鼽鼻鼽 伤风鼻塞伤风鼻塞 发病部位发病部位 鼻腔鼻腔 鼻腔鼻腔 病因病机病因病机 脏腑虚损，外感异气脏腑虚损，外感异气 外感风邪外感风邪 病史病史 过敏史或家族史过敏史或家族史 受凉疲劳等受凉疲劳等 主要症状主要症状 鼻痒、鼻塞、清涕、喷嚏，鼻痒、鼻塞、清涕、喷嚏，突然和反复发作突然和反复发作 鼻痒、鼻塞、清涕、喷嚏及鼻痒、鼻塞、清涕、喷嚏及恶寒发热、头身疼痛恶寒发热、头身疼痛 体征体征 鼻腔黏膜水肿，大量清水鼻腔黏膜水肿，大量清水样涕样涕 鼻黏膜充血肿胀，清涕或黏鼻黏膜充血肿胀，清涕或黏涕涕 辨证参考辨证参考 变应性鼻炎变应性鼻炎 急性鼻炎急性鼻炎(Acute rhinitis)鼻鼽鼻鼽 伤风鼻塞伤风鼻塞 五五.辨证论治辨证论治 辨证纲要（一）辨标本（一）辨标本 标证：标证：急性发作期属标证。本证：本证：间歇期属本证。（二）辨寒热（二）辨寒热 虚寒：虚寒：畏寒肢冷、小便清、鼻黏膜色淡，舌质淡或有齿痕，脉缓细弱。郁热：郁热：口苦咽干、心烦、小便黄、大便干结、鼻黏膜色红，舌苔黄，脉缓有力或脉数。（三）辨脏腑（三）辨脏腑 阳气虚证，病位在肺脾肾阳气虚证，病位在肺脾肾 郁热者，病位在肺郁热者，病位在肺 辨证施治（一）辨证分型（一）辨证分型 1.肺气虚寒，卫表不固肺气虚寒，卫表不固 2.脾气虚弱，清阳不升脾气虚弱，清阳不升 3.肾阳不足，温煦失职肾阳不足，温煦失职 4.肺经伏热，上犯鼻窍肺经伏热，上犯鼻窍 鼻塞、鼻痒、黏膜淡白、喷嚏频频而突发、清涕如水鼻塞、鼻痒、黏膜淡白、喷嚏频频而突发、清涕如水 肺气虚弱，鼻窍失养，外邪从口鼻侵袭，凝聚鼻窍 （二）证候特点（二）证候特点 1.肺气虚寒，卫表不固 自汗、畏风怕冷、面色苍白自汗、畏风怕冷、面色苍白 肺气虚弱，卫表不固 气短懒言、语声低怯、咳喘无力气短懒言、语声低怯、咳喘无力 肺气虚 2.脾气虚弱，清阳不升 腹胀便溏、食少纳呆、少气懒言、四肢倦怠乏力腹胀便溏、食少纳呆、少气懒言、四肢倦怠乏力 脾胃虚弱，受纳、腐熟、输布之功失职 鼻塞、鼻痒、喷嚏频频、清涕连连、粘膜淡白鼻塞、鼻痒、喷嚏频频、清涕连连、粘膜淡白 脾气虚弱，清阳不升，鼻窍失养 鼻塞、鼻痒、喷嚏频频、清涕量多、粘膜淡白鼻塞、鼻痒、喷嚏频频、清涕量多、粘膜淡白 肾阳虚损，温煦失职，外邪及异气易从鼻窍，肌表入侵 3.肾阳不足，温煦失职 面色苍白、形寒肢泠、腰膝泠痛面色苍白、形寒肢泠、腰膝泠痛 肾阳虚 鼻痒、喷嚏频作、流清涕、鼻塞鼻痒、喷嚏频作、流清涕、鼻塞 肺经郁热，肃降失职，邪热上犯鼻窍 4.肺经伏热，上犯鼻窍 咳嗽、咽痒、口干烦热咳嗽、咽痒、口干烦热 肺热上炎 舌质红、苔白或黄、脉数舌质红、苔白或黄、脉数 肺热之证（三）辨证施治（三）辨证施治 1.肺气虚寒，卫表不固肺气虚寒，卫表不固 温肺散寒，益气固表：温肺止流丹 细辛、荆芥疏风散寒；细辛、荆芥疏风散寒；人参、甘草、诃子补肺敛气；人参、甘草、诃子补肺敛气；桔梗、鱼脑石散结除涕。桔梗、鱼脑石散结除涕。加减：加减：鼻痒甚，可酌加僵蚕、蝉蜕；鼻痒甚，可酌加僵蚕、蝉蜕；畏风怕冷、清涕如水，可酌加桂枝、干姜、大枣等；畏风怕冷、清涕如水，可酌加桂枝、干姜、大枣等；2.脾气虚弱，清阳不升脾气虚弱，清阳不升 益气健脾，升阳通窍：补中益气汤 人参、黄芪、白术、炙甘草健脾益气；人参、黄芪、白术、炙甘草健脾益气；陈皮理气健脾，使补而不滞；陈皮理气健脾，使补而不滞；当归养血；当归养血；升麻、柴胡升举中阳。升麻、柴胡升举中阳。加减：加减：若腹胀便溏、清涕如水、点滴而下者，可酌加山药、干姜、砂仁等；若腹胀便溏、清涕如水、点滴而下者，可酌加山药、干姜、砂仁等；若畏风怕冷，遇寒则喷嚏频频者，可酌加防风、桂枝等；若畏风怕冷，遇寒则喷嚏频频者，可酌加防风、桂枝等；若四肢不温、畏寒腰痛者，可酌加肉桂、附子、枸杞子。若四肢不温、畏寒腰痛者，可酌加肉桂、附子、枸杞子。3.肾阳不足，温煦失职肾阳不足，温煦失职 温补肾阳，化气行水：真武汤 附子温肾助阳，以化气行水；附子温肾助阳，以化气行水；茯苓、白术健脾利水；茯苓、白术健脾利水；生姜温散水气；生姜温散水气；白芍酸敛止嚏。白芍酸敛止嚏。加减：加减：喷嚏多、清涕长流，可酌加乌梅、五味子；喷嚏多、清涕长流，可酌加乌梅、五味子；遇风冷即打喷嚏、流清涕者，可加黄芪、防风、白术；遇风冷即打喷嚏、流清涕者，可加黄芪、防风、白术；兼腹胀、便溏，可酌加黄芪、人参、砂仁等。兼腹胀、便溏，可酌加黄芪、人参、砂仁等。4.肺经伏热，上犯鼻窍肺经伏热，上犯鼻窍 清宣肺气，通利鼻窍：辛夷清肺饮 黄芩、栀子、石膏、知母、桑白皮清肺热；黄芩、栀子、石膏、知母、桑白皮清肺热；辛夷花、枇杷叶、升麻清宣肺气，通利鼻窍；辛夷花、枇杷叶、升麻清宣肺气，通利鼻窍；百合、麦冬养阴润肺。百合、麦冬养阴润肺。（四）外治法（四）外治法（1）滴鼻法：）滴鼻法：可选用芳香通窍的药物滴鼻，如1%麻黄素滴鼻液等。（2）塞鼻法：）塞鼻法：细辛膏，棉裹塞鼻。（3）吹鼻法：）吹鼻法：以皂角，研极细末吹鼻；亦可以碧云散吹鼻。（4）嗅法：）嗅法：可用白芷，川芎，细辛，辛夷共研细末，置瓶内，时时嗅之。西医治疗概要 治疗指南 20012001年年WHOWHO召开变应性鼻炎的处理和预防召开变应性鼻炎的处理和预防工作会议工作会议 出版出版ARIAARIA手册，手册，ARIAARIA指指Allergic Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma Rhinitis and its Impact on Asthma（变应性鼻炎和哮喘的影响）（变应性鼻炎和哮喘的影响）ARIAARIA手册论述变应性鼻炎发病机理、诊断、手册论述变应性鼻炎发病机理、诊断、治疗及其与哮喘关系的进展治疗及其与哮喘关系的进展 供医护人员使用供医护人员使用 （ARIA的制定）变应性鼻炎的WHO分类:根据症状持续时间和严重程度(对生活质量的影响)间歇性间歇性 4 4天天/周周或或病程病程4周周 持续性持续性 4天天/周周且且病程病程 4周周 轻度轻度 睡眠正常睡眠正常 日常活动、体育锻炼和娱乐日常活动、体育锻炼和娱乐 正常正常 工作学习正常工作学习正常 无令人烦恼的症状无令人烦恼的症状 中中-重度重度 下列一项或多项：下列一项或多项：不能正常睡眠不能正常睡眠 日常活动、体育锻炼、娱乐日常活动、体育锻炼、娱乐 等受影响等受影响 不能正常工作和学习不能正常工作和学习 有令人烦恼的症状有令人烦恼的症状 轻度轻度 间歇间歇性性 轻度轻度 持持续性续性 中中-重重度度