书及病危(重)通知书,多数内容和记录要求都已经在临床广泛应用,这些新增内容进一步完善了新规范。2.5增加了电子病历纸质化保留的管理要求电子病历的应用是医院信息化建设的需要,国内很多医院都已广泛研究应用[4,5]。《新规范》专门新增一个章节,对电子病历的应用软件、书写要求、打印要求、打印后纸质病历文件的修改和签名等基本内容做出了规定。关于电子病历的规范问题,卫生部已另外发文,《新规范》只是从行政管理角度准入。3《新规范》取消的内容3.1取消“住院志”在《新规范》中,沿用多年的“住院志”这一名词也被取消,保留和统一采用“住院病历”这一名词。“住院志”从字面意义上讲,“志”字意为永志不忘,记在心里,用于医疗记录很不贴切,医学词典中也找不到相应的名词解释。如果“住院志”和“住院病历”是同一意思,选用“住院病历”也是规范住院病历文件自身用词、用语的需要。3.2取消“一般护理记录”这是《新规范》的最重要举措,为减轻护士书写负担,加强临床护理工作。由于将手术护理记录改为手术清点记录,所以原记录中的“护理情况”也被取消;还取消了“病情稳定的慢性病患者,至少5d记录1次病程”的要求。《新规范》取消“一般护理记录”,实际效果如何还要通过工作实践证实。观察病情和记录病情变化是护理工作的重要内容,医师不能保证24h在位,很多病情变化也不可能做到第一时间内发现,护士发现问题后不做文字记录,口口交接后是否准确,是否符合法律要求,这些管理问题要认真研究。[参考文献][1]李小平,刘福勇,耿建英,等.修改和完善《病历书写基本规范》的建议和讨论[J].中国病案,2006,7(11):13-15.[2]方崇亮,杨谊平,孙辉.构建合理的病案概念体系[J].中国病案,2009,10(7):4-5.[3]梁金凤,胡燕生.病历书写技术的研讨[J].中国病案,2008,9(8):10-12.[4]李劲松,张小光.数字化医院的建设目标与发展趋势[J].医药卫生装备,2010,31(2):5-7.[5]刘阳,曾凡.电子病历的临床决策支持[J].重庆医药,2009,38(21):2662-2663.(收稿时间:2010-05-15修回时间:2010-06-05)急诊科建设存在的问题及解决对策匡继红,张茶,王力军,刘彩霞,史保权作者单位:050081石家庄,武警河北总队医院医务处[关键词]急诊科;解决对策;医院管理[中国图书资料分类号]R-05[文献标志码]A[文章编号]1002-3429(2010)07-0680-02急诊科是近20年来兴起的一门多专业临床独立学科,它具有应急性、综合性、风险性和不间断性的特点[1]。各医院在急诊科建设发展中,遇到不同程度的问题,如何使急诊科与医院...
