急性横贯性脊髓炎.doc

急性横贯性脊髓炎临床路径 （2010年版） 一、急性横贯性脊髓炎临床路径标准住院流程 （一）适用对象。 第一诊断为急性横贯性脊髓炎或可能急性横贯性脊髓炎（ICD-10：G37.3）。 （二）诊断依据。 根据2002年《急性横贯性脊髓炎的诊断标准和分类》（横贯性脊髓炎工作组）。 1.诊断标准： （1）急性发病的脊髓运动、感觉和自主神经功能障碍。 （2）症状和体征累及双侧，但不一定对称。 （3）有明确的感觉平面。 （4）神经影像学检查排除脊髓压迫症（MRI/脊髓造影术）。 （5）脑脊液白细胞正常/增多或IgG指数降低/增高；脊髓MRI阴性/钆增强改变。若发病早期无炎性证据者,可于发病后2–7天重复腰椎穿刺和MRI检查。 （6）病情在发病4小时至数天达到高峰。 2.排除标准： （1）近10年脊髓放射治疗病史。 （2）脊髓前动脉血栓形成临床表现。 （3）脊髓动静脉畸形的MRI表现（脊髓表面显示异常流空现象）。 （4）结缔组织病的血清学或临床证据。 （5）感染性疾病的神经系统表现。 （6）多发性硬化的头颅MRI表现。 （7）视神经炎的病史和表现。 完全符合上述诊断标准，且不具备任一排除标准患者可明确诊断为急性横贯性脊髓炎。不完全符合上述诊断标准，但高度怀疑急性横贯性脊髓炎患者，可诊断为可能急性横贯性脊髓炎。 （三）治疗方案的选择。 根据第6版《神经病学》（贾建平主编，人民卫生出版社，2008）。 1.一般治疗。 2.药物治疗。 3.康复治疗。 （四）标准住院日为4–6周。 （五）进入路径标准。 1.第一诊断必须符合ICD-10：G37.3急性横贯性脊髓炎或可能急性横贯性脊髓炎疾病编码。 2.患有其他疾病，但住院期间无需特殊处理，也不影响第一诊断的检查与治疗。 3.发病＞28天的脊髓炎或可能为横贯性脊髓炎患者不再进入路径。 （六）住院期间检查项目。 1.必需的检查项目： （1）血常规、尿常规、便常规、心电图、X线胸片； （2）肝肾功能、电解质、血糖、血脂、抗“O”、血沉、C反应蛋白、感染性疾病筛查（乙肝、梅毒、艾滋病等）； （3）血抗核抗体、ENA、类风湿因子、ANCA、甲状腺功能及其抗体等； （4）头颅及脊髓MRI平扫与强化； （5）腰穿脑脊液检查：常规、生化、细胞学检查、IgG 指数,寡克隆区带、24小时IgG合成率； （6）诱发电位（视觉诱发电位、听觉诱发电位、体感诱发电位）； （7）视力、视野和眼底检查。 2.根据患者病情可选择的检查项目： （1）腰穿脑脊液检查：TORCH、莱姆抗体等； （2）必要时行脊髓血管造影检查； （3）视觉诱发电位异常时行水通道蛋白抗体（NMO-IgG）检查。 （七）选择用药。 1.首选甲基强的松龙或地塞米松冲击治疗，同时予以钙剂预防骨质疏松。甲基强的松龙冲击治疗，500-1000mg静脉滴注，每日一次，连用3-5天，或应用地塞米松治疗，10-20mg静脉滴注，每日一次，连用7-14天。之后改用泼尼松口服，60mg/d，维持4-6周逐渐减量停药。 2.必要时可予丙种球蛋白静脉输注。可按每公斤体重0.4g计算，静脉滴注，每日一次，连用3-5天。 3.可选用维生素B族等神经营养药物。 4.可选用阿昔洛韦或更昔洛韦抗病毒治疗。 5.可选用血管扩张药物。 6.并发感染者，合理应用抗菌药物。 7.预防治疗应激性溃疡者可选用制酸剂和胃黏膜保护剂。 （八）出院标准。 1.病情改善或平稳。 2.MRI复查病变稳定或比治疗前改善。 3.没有需要继续住院治疗的并发症。 （九）变异及原因分析。 1.某些疾病（视神经脊髓炎、多发性硬化、播散性脑脊髓炎、脊髓肿瘤、脊髓血管畸形、结缔组织病和特殊感染类疾病等）在发病早期可有急性横贯性脊髓炎的表现，但随着病程的进展，出现各自特征性表现，因此入院时初步诊断为急性横贯性脊髓炎的患者可进入路径（宽进），但入院1–2周内应对不符合该诊断的患者进行修正诊断（严出），并退出路径/转入其他相应疾病路径。 2.危重症患者因呼吸肌麻痹而需机械通气，或因严重感染等并发症而需特殊治疗时，需转入重症监护病房，进入相关路径。 二、急性横贯性脊髓炎临床路径表单 适用对象：第一诊断为急性横贯性脊髓炎（ICD-10：G37.3） 患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日：28–42天 时间 住院第1天 住院第2天 主 要 诊 疗 工 作 □ 询问病史，体格检查 □ 查看既往辅助检查：头颅、脊髓MRI □ 医患沟通 □ 完善检查 □ 确定药物治疗方案 □ 完成首次病程记录和病历记录 □ 上级医师查房 □ 实施检查项目并追踪检查结果 □ 预约康复治疗师会诊，确定康复治疗方案 □ 向家属交待激素治疗的利弊并征得家属知情者同意后开始激素治疗 □ 根据病情以及辅助检查回报，进行修正诊断，并退出路径/转入其他相应疾病路径。 重 点 医 嘱 长期医嘱： □ 神经科护理常规 □ 二级护理 □ 可以留置导尿等对症处理，如有感染，加用抗生素治疗 □ 维生素B族等神经营养药 □ 可选用血管扩张药 临时医嘱： □ 血、尿、便常规、心电图、胸部正侧位片、肝肾功能、电解质、血糖、血脂、抗“O”、血沉、C反应蛋白、感染性疾病筛查（乙肝、梅毒、艾滋病等）等 □ 查视力、视野、眼底 □ 预约康复治疗 □ 预约诱发电位（视觉诱发电位、听觉诱发电位、体感诱发电位） □ 预约头颅及脊髓MRI平扫+强化 □ 可选择预约脊髓血管造影 □ 可选择血抗核抗体、ENA、类风湿因子、ANCA、甲状腺功能及其抗体等 长期医嘱： □ 神经科护理常规 □ 二级护理 □ 可以留置导尿等对症处理，如有感染，加用抗生素治疗 □ 应用甲基强的松龙冲击治疗 □ 必要时可予丙种球蛋白静脉输注 □ 可选用阿昔洛韦或更昔洛韦抗病毒治疗 □ 继续维生素B族等神经营养药、血管扩张药 □ 预防治疗应激性溃疡者可选用制酸剂和胃黏膜保护剂 □ 预防骨质疏松，加用钙剂 临时医嘱： □ 腰穿脑脊液检查 □ 对症处理 □ 可选择诱发电位异常时行水通道蛋白抗体（NMO-IgG）检查。 □ 必要时脊髓血管造影除外脊髓血管畸形 主要 护理 工作 □ 入院评估 □ 病情观察 □ 正确执行医嘱 □ 病情观察 □ 正确执行医嘱 □ 护理措施到位 病情 变异 记录 □ 无 □ 有，原因： 1. 2. □ 无 □ 有，原因： 1. 2. 护士 签名 医师 签名 时间 住院第3天 住院第4-14天 主 要 诊 疗 工 作 □ 上级医师查房 □ 初级神经康复治疗 □ 根据病情以及辅助检查回报，进行修正诊断，并退出路径/转入其他相应疾病路径 □ 三级医师查房 □ 评估患者治疗效果 □ 药物及神经康复治疗 □ 根据病情以及辅助检查回报，进行修正诊断，并退出路径/转入其他相应疾病路径 重 点 医 嘱 长期医嘱： □ 神经科护理常规 □ 二级护理 □ 留置导尿等对症处理 □ 继续应用激素或丙种球蛋白治疗 □ 继续抗病毒治疗 □ 继续维生素B族等神经营养药、血管扩张药 □ 继续预防激素不良反应用药 临时医嘱： □ 对症处理 □ 根据病人全身状况决定补充检查项目 长期医嘱： □ 神经科护理常规 □ 二级护理 □ 留置导尿等对症处理 □ 调整激素或继续丙种球蛋白治疗 □ 继续抗病毒治疗 □ 继续维生素B族等神经营养药、血管扩张药 □ 继续预防激素不良反应用药 临时医嘱： □ 必要时可复查腰穿 □ 必要时可复查血常规及血肝肾功能、电解质、血糖、血脂等 主要 护理 工作 □ 病情观察 □ 正确执行医嘱 □ 护理措施到位 □ 病情观察 □ 正确执行医嘱 □ 护理措施到位 病情 变异 记录 □ 无 □ 有，原因： 1. 2. □ 无 □ 有，原因： 1. 2. 护士 签名 医师 签名 时间 住院第15-41天 住院第42天 （出院日） 主 要 诊 疗 工 作 □ 通知患者及其家属明天出院 □ 向患者交待出院后注意事项，预约复诊日期 □ 如果患者不能出院（如激素治疗效果不佳等），在“病程记录”中说明原因和继续治疗方案 □ 根据病情以及辅助检查回报进行修正诊断，并退出路径/转入其他相应疾病路径 □ 向患者家属交待出院注意事项 □ 通知住院 □ 开出院诊断书 □ 完成出院记录 □ 告知患者出院后激素减量方案以及如果复发或出现新的其他症状时及时就诊 重 点 医 嘱 长期医嘱： □ 神经科护理常规 □ 二级护理 □ 留置导尿等对症处理 □ 调整激素治疗 □ 继续维生素B族等神经营养药 □ 继续预防激素不良反应用药 临时医嘱： □ 必要时复查的血常规及血肝肾功能、电解质、血糖、血脂等 □ 通知次日出院 出院医嘱： □ 出院带药 □ 门诊随诊 主要 护理 工作 □ 特殊护理指导 □ 告知复诊时间和地点 □ 出院带药服用指导 病情 变异 记录 □ 无 □ 有，原因： 1. 2. □ 无 □ 有，原因： 1. 2. 护士 签名 医师 签名