药理抗充血性心力衰竭药.doc

第二十一章 治疗心力衰竭的药物 一、充血性心力衰竭 的概况？ 充血性心力衰竭 chronic (congestive ) heart failure ，CHF 概 况 是各种心脏病（如高心、先心、冠心、风心、肺心）发展到最后的共同结局。 由于心脏收缩和舒张功能障碍，导致动脉系统供血不足，静脉系统淤血（肺循环和体循环淤血）引起的病理生理综合症。 慢性心衰症状 动脉系统供血不足：CO ¯ → 倦怠、乏力 静脉系统淤血 肺充血 → 呼吸困难（劳力性、端坐） 肝淤血 → 上腹饱胀、黄疸、腹水 消化道淤血 → 食欲、恶心、呕吐 肾脏淤血 → 蛋白尿、肾功能减退 早期代偿 心排出量降低，反射性引起交感神经兴奋，代偿性保持心功能正常。 长期有害 失代偿时，心脏的泵血功能降低，全身动、静脉系统充血，同时交感神经高度兴奋，伴有心率加快，血管收缩，心肌耗氧量增加和RAAS激活，形成恶性循环。 治疗CHF药物的分类 1、强心苷类：地高辛等 2、利尿药 ：氢氯噻嗪、呋塞米 3、血管紧张素转化酶抑制药：卡托普利、依那普利等 4、血管紧张素Ⅱ（AT1）受体拮抗药：氯沙坦等 5、血管扩张药：硝酸异山梨酯、肼屈嗪等 6、β受体阻断药 ：普萘洛尔、美托洛尔、卡维洛尔等 7、钙拮抗剂 ： 氨氯地平等 8、非强心苷类正性肌力药：米力农、维司力农等（磷酸二酯酶抑制药） 二、地高辛的药理作用与临床应用？ 强心药—强心苷类(Cardiac glycosides） 又称洋地黄类(digitalis) 来 源 强心苷来源于植物，如紫花洋地黄和毛花洋地黄，又称为洋地黄类药物。 代表药 地高辛（digoxin）、洋地黄毒苷（digitoxin） 临床上常用的是地高辛。 地高辛（digoxin） 药理作用 1. 正性肌力作用 直接作用于心脏（在体、离体、体外培养细胞） 特 点 ⑴心肌收缩有力而敏捷：提高心肌收缩最高张力和 最大缩短 速率，在同等负荷条件下每搏输出量增加。 ⑵提高衰竭心脏的心输出量 ⑶使衰竭心脏耗氧量降低。对衰竭的心脏，可直接或反射性抑制交感活性，使扩大的心腔缩小，室壁张力减少，心率减慢。 药理作用 1. 加强心肌收缩力的机制 强心苷抑制Na+, K+ ATPase → Na+, K+ 交换↓ → Na+ - Ca2+ 交换增多，游离Ca2+ ↑。 2. 负性频率作用 机 制 减慢窦性心率，是正性肌力作用的继发效应。为什么？ 意 义 强心苷的负性频率作用，使心脏舒张期相对延长，耗氧量降低，冠脉血流增加，心脏功能得到改善。 3、对心肌电生理的影响 ⑴降低自律性 ⑵减慢传导性 ⑶缩短有效不应期 4、对心电图的影响： 较早出现T波变小，S-T段降低呈鱼钩状。后期P-R间期延长。 临床应用 1、治疗慢性心功能不全 适 应 症 风心、先心、高心、冠心等引起的心功能不全疗效较好；对伴有房颤和心率加快的心功能不全疗效最好。 禁 忌 症 高输出量心功能不全；肺源性心脏病和活动性心肌炎引起的心功能不全；严重二尖瓣狭窄、缩窄性心包炎引起的心功能不全疗效差。 2.心律失常 ⑴房颤 ⑵房扑 ⑶阵发性室上性心动过速 三、地高辛的毒性反应及药物的相互作用 ？ 毒 性 反 应 强心苷治疗量与中毒量非常接近，故易发生毒性反应 表 现 1.胃肠道反应：恶心、呕吐。应把中毒引起的症状与用量不足、心衰未纠正所致的胃肠道症状相区别。 2.中枢神经系统反应和视觉障碍：眩晕、乏力、黄视症和绿视症。 3.心脏毒性：是强心苷中毒的危险症状，严重者可引起死亡，能引起原有心衰症状加重，心率和心律的变化，最常见的是室早，可呈二联律或三联律。 中 毒 救 治 1.停药 2.血K+降低，应补K+ （口服或静滴） 3.心动过缓、传导阻滞（阿托品） 4.苯妥英钠（阻止强心苷与受体结合） 5.地高辛抗体Fab片段（中和地高辛） 药物相互作用 1、奎尼丁提高地高辛血浓度（组织置换） 2、胺碘酮、钙结抗药、普罗帕酮——地高辛血浓度 3、苯妥英钠——地高辛血浓度 四、其它治疗CHF药物？ 治疗CHF药物 强心苷 利尿药 ACEI及AT1受体拮抗药 扩血管药 β受体阻断药 钙拮抗药（长效类） 第二十二章 抗充血性心力衰竭药 一、名词解释 1．强心苷 2．全效量 二、单选题 1．能治疗充血性心力衰竭、心律失常的药物是( ) A．地高辛 B．米力农 C．氯沙坦 D．普萘洛尔 E．硝普钠 2．地高辛治疗心房纤颤的机制是通过( ) A．抑制Na+--K+--ATP酶 B．增强迷走神经效应，抑制房室结传导 C．延长不应期 D．降低自律性 E．缩短不应期 3．强心苷治疗心力衰竭的初始作用是( ) A．缩小心室容积 B．负性频率 C．降低心肌的耗氧量 D．正性肌力作用 E．负性传导 4．强心苷治疗充血性心力衰竭的最佳适应证是( ) A．严重二尖瓣狭窄诱发的心力衰竭 B．高血压性心力衰竭伴有心房纤颤 C．甲亢诱发的心力衰竭 D．重度贫血引起的心力衰竭 E．肺心病导致的心力衰竭 5．地高辛对心肌自律性的影响( ) A．窦房结降低，浦肯野纤维提高 B． 窦房结提高，浦肯野纤维提高 C．窦房结降低，浦肯野纤维降低 D． 窦房结提高，浦肯野纤维降低 E．以上均不是 6．口服生物利用度高，作用持久的强心苷类药物是( ) A．地高辛 B．去乙酰毛花苷 C．毒毛花苷K D．洋地黄毒苷 E．铃兰毒苷 7．强心苷中毒引起的快速型心律失常最好选用( ) A．苯妥英钠 B．奎尼丁 C．胺碘酮 D．普萘洛尔 E．地尔硫卓 8．充血性心力衰竭的危急症状应选用( ) A．洋地黄毒苷 B．毒毛花苷K C．地高辛 D．异丙肾上腺素 E．麻黄碱 9．治疗强心苷中毒引起的窦性心动过缓宜选用( ) A．阿托品 B．奎尼丁 C．普萘洛尔 D．维拉帕米 E．氯化钾 10．强心苷中毒引起的心律失常不宜用氯化钾的是( ) A．房室结性心动过速 B．室性心动过速 C．房性早搏 D．房室传导阻滞 E． 房性心动过速 11．能同时扩张动静脉治疗心力衰竭的药物是( ) A．硝酸甘油 B．硝酸异山梨酯 C．哌唑嗪 D．肼屈嗪 E．地高辛 12．能降低地高辛血浓度的药物是( ) A．奎尼丁 B．胺碘酮 C．硝苯地平 D．普罗帕酮 E．苯妥英钠 13．久用不易使作用效果减弱的血管扩张药是( ) A．卡托普利 B．硝普钠 C．硝酸甘油 D． 哌唑嗪 E．普萘洛尔 14．可用于治疗心力衰竭的β受体部分激动剂( ) A．多巴酚丁胺 B．卡维洛尔 C．米力农 D．地高辛 E．普萘洛尔. 15．能提高地高辛血浓度而增强其疗效的抗生素是( ) A．青霉素 B．链霉素 C．红霉素 D．氨苄青霉素 E．庆大霉素 16．主要在肝中代谢而消除的强心苷类药物是( ) A．地高辛 B．毒毛花苷K C．洋地黄毒苷 D．去乙酰毛花苷 E．铃兰毒苷 三、填空题 1．强心甙加强心肌收缩力的特点是________、________、________和________。 2．强心甙可使窦房结的自律性________、心房的不应期________、房室结的传导速度________。 3．洋地黄毒甙的肝肠循环率为________，地高辛的生物利用度差异性________，毒毛旋花子甙K的半衰期为________，西地兰的生物转化率为________。 4． 强心甙可以治疗心律失常有________、________和________；但不得用于________心动过速。 5． 强心甙中毒的常见早期症状是________，特殊症状是________，危险症状是________。 6． 强心甙的传统用法是先给________，而后给________。 7． 因奎尼丁具有________作用，故治疗心房纤颤时常与________合用，以减慢________。 8． 强心苷常用于治疗心房纤颤，其机制是________，因而可使________减慢。 9． 卡托普利治疗心力衰竭的机制有________、________、________。 四、问答题 1．治疗慢性心功能不全的药物分为几类？主要代表药有哪些？ 2．简述强心苷正性肌力作用的机制 3．试述强心苷中毒的临床表现及其防治措施。 参考答案 一、名词解释 1．强心苷 是一类能够增强心肌收缩力并影响心肌电生理特性的苷类化合物。 2．全效量 亦即洋地黄化量。即在短期内给予能充分发挥疗效而又不致中毒的剂量。 二、单选题 1.A 2.B 3.D 4.B 5.A 6.D 7.A 8.B 9.A 10.D 11.C 12.E 13.A 14.A 15.C 16.C 三、填空题 1.加快收缩速度 减慢心率 降低心肌耗氧量 增加心输出量 2.降低 缩短 减慢 3.26% 很大 12-19小时 0 4.房颤 房扑 阵发性室上速 室性 5.消化道 色视 心律失常 6.全效量 维持量 7.抗胆碱 强心苷 心室率 8.抑制房室传导 心室率 9.抑制血管紧张素转化酶活性 扩张血管改善血流动力学 抑制心肌及血管的肥厚、增生 四、问答题 1．治疗慢性心功能不全的药物分为几类？主要代表药有哪些？ 答：（1） 正性肌力药：强心苷类如地高辛；多巴胺受体激动药如多巴酚丁胺；磷酸二酯酶抑制要药如米力农；（2）减轻心脏负荷药：利尿药如氢氯噻嗪；血管扩张药如钙拮抗药、硝酸酯类、硝普钠、哌唑嗪等；（3）血管紧张素转化酶抑制药，如卡托普利、依那普利等及血管紧张素II受体拮抗药，如氯沙坦等；（4）b受体阻断药如美托洛尔、卡维洛尔等。 2．简述强心苷正性肌力作用的机制 答：强心苷通过抑制Na+-K+-ATP酶的活性，抑制Na+-K+交换，导致心肌细胞内Na+增多，K+减少，进而促进了Na+-Ca2+交换机制，使细胞内Ca2+增多，Ca2+通过以Ca2+促Ca2+的方式使肌浆网释放更多的Ca2+，最终使细胞内可利用的Ca2+增加，心肌收缩力增强。 3．试述强心苷中毒的临床表现及其防治措施。 答：强心苷中毒的表现：（1）胃肠道反应：厌食，恶心，呕吐，腹泻等；（2）中枢神经系统反应和视觉障碍：眩晕，头痛，失眠及黄视、绿视、视力模糊等；（3）心脏反应表现为各种类型的心律失常，异位节律点的自律性增加，如早搏，二联律，三联律，心动过速，室颤；抑制窦房结产生窦性心动过缓；抑制房室传导引起部分或完全房室传导阻滞。 中毒的防治：（1）明确停药的指征及时停药；（2）避免各种诱发中毒的因素，如低钾、高钙低镁、心肌缺血和缺氧等。（3）出现快速型心律失常应采用钾盐、苯妥英钠、利多卡因等药物治疗；出现过缓型心律失常或传导阻滞者应用阿托品，严重中毒者可应用地高辛抗体的Fab片段。