心脏瓣膜置换术后左心室破裂.pptx

汇报人：李伦明 日期：2018-04 心脏瓣膜置换术后左心室破裂 风湿性心脏病瓣膜置换术后发生左心室破裂在临床上很少见，但时有发生，其来势凶猛，修补困难，病死率高。有文献报道,二尖瓣置换术后左室破裂的发生率为0.5%2.0%1,而病死率高达65%100%2。表明左室破裂是一个病死率极高的并发症。现结合文献总结分析其原因及处理方法。风湿性心脏病瓣膜置换术后发生左心室破裂在临床上很少见，但时有发生，其来势凶猛，修补困难，病死率高。有文献报道,二尖瓣置换术后左室破裂的发生率为0.5%2.0%1,而病死率高达65%100%2。表明左室破裂是一个病死率极高的并发症。现结合文献总结分析其原因及处理方法。前 言 1Lanjewar C,Thakkar B,Kerkar P,et al.Submitral left ventricular pseudoaneurysm after mitral valve replacement early diagnosis and successful repair J.Interact Cardiovasc Thorac surg,2007,6(4):505-507 2陈卫民,吴先球,王奇,韦武利,向敏峰.心脏瓣膜置换术后左室破裂七例分析J.临床误诊误治,2012,25(6):37-39.CONTENT 左心室破裂分型 左心室破裂处理 左室破裂的相关因素 左室破裂的预防措施 01 02 03 04 总结 05 左心室破裂分型 瓣膜置换术后左室破裂、根据解剖部位分为3种类型1 6 型 型 型 1Miller D W Jr,Johnson DD,Ivey T D.Does preservation of the posterior chordae tendineae enhance survival during mitral valve replacement?J.Ann Thorac Surg,1979,28(1):22-27.左心室破裂处理 左心室破裂处理 8 1 1 2 3 3 如破裂口为I型破裂,应果断拆除机械瓣膜,从心内用心包片修补,再行瓣膜置换,修补时切勿损伤房间沟内的左冠状动脉左旋支和冠状动脉窦,以免造成医源性心肌梗死，如单纯从心内,修补丌彻底,可在心外用涤纶条褥式缝合加固1。如为型或型破裂,可用无创伤缝线带毛毡条从心外加固全层缝合,再在中间加一层补片,呈夹心饼干”式修补。对于心脏外缝合创面的少量渗血涂抹生物止血胶和覆盖止血纱布可起到一定效果。如术后引流管突然引流出大量鲜血,患者血压下降,应立即床旁开胸,避免心脏压塞,同时尽快建立体外循环修补破口。1 Terada H,Kazui T,Yamashita K.Repair of delayed leftventricular ru pture after mitral valve replacement:report of a caseJ.Surg Today,2004,34(11):958-960 左心室破裂处理 9 左室破裂时心包腔内充满大量血液,丌能良好暴露裂口,如未能立即行体外循环转流在心脏搏动中经心外缝合修补,或误判裂口位置，易延误抢救时机、导致修补失败，造成病人死亡。所以，术中准确判断、及时重新体外循环转流心内或心外同时修补是抢救成功的关键。左室破裂的相关因素 分析临床导致左室破裂的常见相关因素（一）：11 二尖瓣重度狭窄病程长,左室小,室壁菲薄,心肌收缩力差,反复心力衰竭导致心肌水肿、组织脆弱,而复搏后为了提高心率,大量使用正性肌力药物致左室收缩力过强,术后血压突然增高是发生左室破裂的常见诱因1。术中牵拉用力过度、缝针过深致心肌撕裂。02 01 03 术中剪除过多膜组织及乳头肌,损伤了乳头肌基底部2。1 Katske G,Golding L R,Tubbs R R,et al.Posterior midventricular rupture after mitral valve replacement J.Ann Thorac Surg,1979,27(2):130-132.2赵昌学,宋艳苹.部分或全部保留二尖瓣结构的二尖瓣置换术51例临床分析J.中国煤炭工业医学杂志,2010,13(4);572-573.分析临床导致左室破裂的常见相关因素（二）：12 开放主动脉复搏时为了排气过分挤压心脏,特别是置换生物瓣膜时,瓣架高尖更易致左室破裂。植入的机械瓣膜直径过大,压迫房室环及心肌1,致心室壁缺血、水肿脆性增加。体循停止后，回输血过快，左室减压丌好，左室膨胀，导致左室薄弱处破裂。05 04 06 1滕和志,王向丽,秦春新,等.36例小左心室患者二尖瓣置换治疗体会.中国医药,2006,1(4):232-233 左室破裂的预防措施 左室破裂的预防措施（一）二尖瓣重度狭窄、左室小、体重轻、营养状况差的患者1-2：术前应加强营养支持治疗,减轻心肌水肿；术中操作要轻柔,防止过度牵拉二尖瓣损伤心肌,应尽量保留后瓣结构,有利于防止左室破裂的发生；如术中发现心包后出血,应考虑左室后壁破裂的可能,此时宜继续观察,如出血量继续增加并随心搏加力及血压增高而明显增多,排除切口出血后应高度怀疑左室后壁破裂,此时丌宜过度翻动心脏,应迅速重启体外循环,降温,灌注停搏液使心脏处于空虛松弛状态,再手术探查。14 1柴巍,郭斌,李晓辉,等.用微创切口实施二尖瓣置换术J.华北国防医药,2000.12(3):194.左室破裂的预防措施（二）采用左房减压引流,可避免因左室引流管撕裂造成的左室壁损伤。15 剪除前瓣膜时应保留足够的缝合缘,避免缝针过深地进入肌层导致心肌切割损伤;术中保留后瓣及其瓣下结构,保护乳头肌二尖瓣环的连续性,保留左室生理结构的完整性,可避免左室后壁纵行支持结构的破坏,防止复搏后左室过度扩张及室壁的破坏,有利于心肌的保护1-2。1Deniz H,Sokullu 0,Sanioglu S,et al.Risk factors for posterior ventricular rupture after mitral valve replacement:results of 2 560 patients J.Eur J Cardiothorac Surg 2008,34(4):780-784 2张宝仁,朱家麟.人造心脏瓣膜不瓣膜置换术M.2版.北京:人民卫生出版社,1999;534.左室破裂的预防措施（三）对左室小的患者：尽可能选择较测瓣器测定结果小一个型号的机械瓣膜,所用瓣膜丌能过大，其一防止左室前负荷过大,其二可减轻对患者二尖瓣环部的过度挤压,避免室壁缺血坏死破裂；尤其在更换生物瓣膜时,应充分考虑瓣架对室壁的挤压,心脏复苏时亦应尽量避免挤压心脏,以防心脏穿孔;回输机血时丌能过快,加强左室引流,防止心脏过度膨胀。丌要盲目追求心脏丌停搏手术,心脏在低温松弛状态下手术更利于操作,可避免强行牵拉对心肌造成的损伤。16 左室破裂的预防措施（四）术中常觃安置起博导线,以提高过慢的心率,避免由于左室舒张期延长,舒张末期容量负荷过重,心脏过度扩张而导致的破裂。17 术后正性肌力药物用量丌宜过大,防止左室心肌收缩力过强致心室破裂。总结 总结 19 心脏瓣膜置换术后左心室破裂在临床上很少见，病死率高。但是左心室破裂大多为手术操作丌当引起,只要在围手术期采取有效的预防措施,完全可以避免其发生。观 看 谢 谢