头颈部创伤概论.ppt

头颈部创伤概说头颈部创伤概说 意外事故死亡率占十大死亡原因之第四位，但在四十岁以下则占第一位发生率则男性多于女性，而交通事故占了一半以上，其中头颈部外伤占交通事故一半；在急诊室每天可见到许多头颈部外伤的病人，而颈部受伤患者往往容易在第一时间被忽略，以致于造成不能弥补的终身遗憾；本节在于使各位学员了解在第一次接触到头颈部创伤病患时如何作适当之处置及判断，并以实例作教学。头部创伤头部创伤 1)原因：(1)交通事故：以摩托车车祸引起之头部外伤占有重要之比例，多数均因未带安全帽造成(2)高处摔伤：如高处工作者不小心摔下(3)暴力打击(4)运动伤害(5)其它 头部创伤头部创伤 4)情形：(1)初发性伤害：直接因外力造成颅骨及内部的伤害如：头皮外伤：裂伤及挫伤 头骨骨折：硬脑膜外出血 硬脑膜下出血 蛛网膜下出血 脑震荡、脑挫伤、脑内出血、神经撕裂伤 脑神经伤害(2)次发性伤害：因初发性伤害引起脑内各种程度之病变而使脑压增高 (IICP)造成的伤害 脑肿胀(brain swelling)中线移位(midline shift)脑梗塞(infarction)：出血性及缺血性 头部创伤头部创伤 5)分类：头皮外伤：头皮受伤处可间接告诉我们该部位有否脑损伤，但没有头皮外伤亦不表示没有颅内的伤害。头部创伤头部创伤 颅骨骨折(Skull fracture)：解剖上的分类：A.颅穹窿骨折(Vault fracture)此为最常见而大部份为线状骨折(linear)。此骨折如 发生在颞部造成中硬脑膜动脉破裂，产生硬脑膜外血 肿。B.颅底骨折(Basilar fracture)：此种骨折多半贯穿岩样骨及副鼻窦，因硬脑膜破损而造 成脑脊髓液耳漏或鼻漏，容易引起脑膜炎。头部创伤头部创伤 病理上的分类：A.线状骨折。B.复杂性(comminuted)及凹陷性骨折。C.外凹性骨折(growing fracture)。骨折引起之征候：A.熊猫眼(Raccoon eye)为前颅窝之骨折引起眼皮一圈 界限明显的青肿。B.耳部后瘀血(Battles sign)为后颅窝之骨折，伤及岩样 骨，血液经骨膜下流至乳突处，于耳后形成瘀血。C.脑脊髓液耳漏及鼻漏，有耳漏(otorrhea)代表中颅窝 之骨折，鼻漏(rhinorrhea)代表前颅窝之骨折，若两 个星期内均不停止，则要作进一步检查，并考虑作修补 术，否则易引起脑膜炎。头部创伤头部创伤 脑震荡(Brain concussion)一般定义的脑震荡为无脑实质的损伤，祇是脑外伤引起暂时性的意识障碍、眩晕、恶心、呕吐；但最近实验发现脑震荡虽无脑实质伤害，但脑血流有降低的现象，可持续数月之久，故有此患者在数个月后仍有头痛、头晕、记忆力减退等所谓脑震荡后遗症。脑挫伤(Brain contusion)脑实质的损伤，肉眼可看见，其可产生蛛网膜下腔出血、急性硬脑膜出血及脑内出血等 头部创伤头部创伤 蛛网膜下腔出血(Subarachnoid hemorrhage)因脑回表面血管破裂血液流入蛛网膜下腔，血液往往积在脑沟(sulcus)中或脑池、脑裂中(如sylvian fissure)，患者常有严重头痛，颈部僵硬；这往往要与血发性蛛网膜下腔出血分别，所以病史的讯问很重要，因为75%的自发性蛛网膜下腔出血是因脑血管瘤破裂所引发的，因此治疗方法并不完全一样。硬脑膜上出血(Epidural hemorrhage)大多数患者有清明期(lucid interval)，然后再发生意识障碍，主要为中硬脑膜动脉破裂而积血于颞部硬脑膜上；死亡率小于10%，如争取时效很积极的话，愈后很好。头部创伤头部创伤 硬脑膜下出血(Subdural hemorrhage)通常为皮质血管(cortical vessels)破裂所引起，由于撞击力穿过有缓冲作用的硬脑膜及脑脊髓液，所以力量通常很大，往往伴有脑实质伤害，在急性硬脑膜下出血死亡率可到 45-70%。硬脑膜下出血依内膜形成与否来区分，若己形成内膜(inner membrane)，则称为慢性硬脑膜下出血，否则为急性硬脑膜下出血。脑内出血(Intracerebral hemorrhage)合并有脑挫伤及脑水肿，为严重的头部外伤，主要发生在额叶和颞叶。头部创伤头部创伤 急诊检查 1、体检和神经系统检查 2、血型、血常规、肝肾功能 颈部创伤颈部创伤 头部外伤非常容易合并项部受损，但往往被忽略，而造成永久性之神经学损伤。1).颈部外伤原因：(1)造成脊椎及脊髓损伤的主因是由于交通事故、跌倒、运动伤害及 受钝器打击所造成的。其伤害的机转不外乎脊椎受到外力挤压、过度弯曲、过度伸张、侧弯、旋转及拉力而导致脊椎的骨折、脱 位而伤及脊髓。(2)头部外伤昏迷不醒的病患、高速的交通事故造成的伤患、锁骨以 上有外伤的病患或跳水、滑雪或激烈运动伤害的病人，易伴有脊 髓损伤，在未证实其脊椎是正常以前，一概需假设病人有脊椎外 伤来搬运处理。颈部创伤颈部创伤 2).注意事项：(1)紧急处理此类病患的原则是避免不当的处理、搬动或不正确的 固定而造成脊髓的二度伤害。(2)头部外伤昏迷不醒的病患如同时有脊椎外伤，常因病人无法血 诉疼痛或神经力能的缺失，以致延误诊断，或因躁动而加重了 脊髓的伤害。故在照头部 X 光的同时，应加照颈部 X 光以确 定颈椎是否正常。到院前处置：到院前处置：意外发生现场的处置意外发生现场的处置 一位头部外伤患者的可能因急性心脏病、新陈代谢问题(糖尿病昏迷、酒精中毒)或脑中风等原发病情所使然，或有多处外伤，或只是单纯头部外伤，有时不得而知，但不论如何，以 ABCDEs 急救的准则是不变的。到院前处置：到院前处置：1)保持呼吸道通畅 清除口腔内之异物，若有呕吐时，将病人侧卧，当呼吸有困难时，或摸不到脉搏时，应立刻施行人工心肺复苏术，情况许可或有接受过高级心脏救命术，可断然施行气管内插管术。2)止血 流血过多可以造成休克而死亡，若患者在身体某部位有大量出血，应该立刻以压迫止血法及伤口的暂时包扎，将血止位，然后快速转至有专科医师所在的医院处理。头皮的出血比较容易用压迫止血法止血，但由外耳道或鼻孔流出之血水不要一直想去止住。只要用无菌纱布或棉花轻轻塞住即可，因为此血水可能伴有脑脊髓液，当头部外伤造成脑压过高若不让脑脊髓液流出更易使病情恶化。(1).视诊：首先查看头部有否变形，有没有撕裂伤，头发是否有地方很湿可能有出血，亦可能为受伤处；外耳道或鼻孔有否流血水？若此血水滴到纱布、枕头套上会有类似两层深浅同心圆红色血，可能伴有脑脊髓液，亦即可能颅底有骨折。看瞳孔是否等大，借光照射看瞳孔是否有反应。记住：当瞳孔不等大可能代表受伤很严重，己有脑干压迫；但要先知道此病人原先有否白内障或义眼。眼眶周围是否有青紫？浣熊眼(Raccoon eye)，要怀疑有前颅窝骨折。耳后是否有青紫？巴氏征侯(Battles sign)，要怀疑有岩样骨折。有否异物插入头部，若有异物在头部，千万不要想办法拔除，只要将伤口与异物固定包扎即可。看颈部有没有瘀青及肿涨，这通常是看不出来的，若伤者清醒，可问他项部是否疼痛、僵硬、麻木，请他活动四肢看看有没有力气，若有以上情形，则搬运病患要依输送患者作业程序。(2)触诊：将在先前视诊看到头发疑似流血处，将头发分开确定有否头皮裂伤，此时可用干净纱布将其包扎。确定头骨变形处有否骨折，骨折处可能即是脑部有受伤处，不可用力压迫以免引起脑压过高。输送患者输送患者 头部外伤患者在诊断确定前一定要怀疑有否合并颈脊椎骨折，因此移动病人时必须同时固定颈椎，以免未知之可能颈脊椎骨折因为搬运病人不当造成永久性脊髓伤害，形成四肢瘫痪。在病人以下情况有变化时，要重复检查：1.神智逐渐昏迷。2.血压、脉搏有改变。3.运送时间须长久。记录：记录：目前急救医疗网在推动EMT(Emergency Medical Technician)紧急医疗救护员之训练，因此我们再三要求EMT人员在处理后一定要予以记录伤者的生命征象、神智昏迷指数、发生原因及受伤当时情况等，这样转送病人给在医院的医护人员时，才可把握重点，减少时间的浪费。初级评估及处置：初级评估及处置：ABCDEs(1)Airway(呼吸道)：维持通畅并保护颈椎。(2)Breathing(呼吸)：给予正压通气。(3)Circulation(循环)：控制出血。(4)Disability(Neurolagical status)：神经学状态检查。(5)Exposure(暴露)/Environmental(环境)：脱掉病患所有衣物但要避免 低体温,尤其给予大量输液(血)时要加温。保护及维持颈稳固 快速神经学检查 1.)瞳孔反射及大小 2.)AVPU或初步GCS分数判定(参考附表)(1)A(Alert)：意识清楚 (2)V(Response to Vocal stimuli)：对声音刺激有反应 (3)P(Response only to Painful stimuli)：对痛刺激有反应 (4)U(Unresponse to all stimuli)：对所有刺激无反应 次级评估及处置：1.视诊整个头部，包括脸部 1.)是否有撕裂伤 2.)是否有脑脊液从鼻及耳道漏出 2.触诊整个头部，包括脸部 1.)是否有骨折 2.)是否于骨折下潜藏有撕裂伤 3.视诊所有头皮撕裂伤 1.)是否有脑组织外漏 2.)是否有凹陷之头颅骨折 3.)是否有其它组织碎片 4.)是否有脑脊液漏出 4.实行神经学检查及决定GCS分数 1.)眼睛张开反应分数 2.)最佳肢体运动反应分数 3.)发音反应分数 4.)瞳孔反射 5.检查脊椎 1.)针对压痛部位触诊，必要时给予颈圈固定 2.)必要时，加照颈椎侧面X-光 6.决定外伤之程度范围 7.持续反复再评估病患:观察病患恶化的征象 1.)经常评估 2.)参数评估：心电图监视器、脉搏氧气监视器 3.)切记!反复再评估 ABCDEs 病史 询问受伤机转，但往往无法从病人本身获知，所以大部分都由到院前之输送人员及家属得知病人情况如下：1.受伤的时间、地点、有否其它隐藏的疾病(underlying disease)如高血压、糖 尿病。2.受伤后有无意识的改变，有否用过什么药物？尤其是镇定剂或安眠药，因上述药会影响判断。以上可用”AMPLE”方式向病史可达此目的：A：Allergies(过敏反应)M：Medication currently used(一般药物使用情况)P：Past illness(过去曾有之疾病)/Pregnancy(怀孕与否？周数)L：Last meal(受伤前最后一次吃东西之时间)E：Events/Environment related to the injury(和这次受伤之相关事件/环境)身体检查 评估头部状况并确认所有相关及重大伤害，包含撕裂伤、瘀伤、骨折情形等_.有下列几项：1.眼睛部分 1)视力 2)瞳孔大小 3)眼睑和眼底是否出血 4)穿透伤 5)摘下隐形眼镜 6)晶状体脱位 7)眼球压迫 2.上颚颜面部分：1)此部分受伤，通常不会合并呼吸道阻塞或大出血，所以可于病人稳定或具 生命威胁之伤害处理后再做治疗。2)此部分受伤常有筛骨板之骨折，若要放胃管时，则由口道置入。3.颈部 颈椎伤害常合并于头部外伤，所以在未完全排除颈椎受伤前要维持并固定颈椎，但无神经学上之损伤表现，不能完全排除颈脊椎受伤。检查包含：1)视诊：气管偏离中线与否，喉部是否有骨折情形。2)听诊：颈动脉有无杂音或脉搏。3)触诊：颈椎压痛点、皮下气肿、颈动脉搏动情形 4)神经学评估：若有无法解释或单一上肢麻痹时要高度怀疑颈神经根受损且 及早确认。检查及检验 1.头颅骨及颈椎之X-光检查 2.头部计算机断层(CT of head)3.例行之实验数据检查：CBC/DC,SMA,PT/APTT,血型/备血 处置：1.轻度头部外伤之处置 1)定义：病人意识清楚，GCS分数为14-15。2)病史：姓名、年纪、性别、职业 受伤机转、时间 受伤后是否有立即意识丧失情况 受伤后之意识情况 失忆症(amnesia)：回溯性、顺行性 头痛：轻度、