外科补液(2).ppt

外科补液外科补液 外科补液外科补液-正常值正常值 正常生理需要量正常生理需要量 2000-2500ml 饮水饮水 1000-1500 排尿排尿1000-1500 食物食物700 皮肤皮肤500 内生水内生水300 呼吸呼吸400 粪便粪便100 外科补液外科补液-正常值正常值 消化液分泌量消化液分泌量 8200ml 8200ml 电解质电解质 唾液唾液 15001500 胃液胃液 2500 2500 氯、钠氯、钠 小肠液小肠液 3000 3000 钠、氯钠、氯 胰液胰液 700 700 碳酸盐碳酸盐 胆汁胆汁 500 500 钠、氯钠、氯 如何补液如何补液 量量 正常生理需要量正常生理需要量 已经丧失量（第一天补一半）已经丧失量（第一天补一半）正在丧失量正在丧失量 如何补液如何补液 补液原则补液原则：先快后慢先快后慢 先盐后糖先盐后糖 先晶后胶（晶胶比为先晶后胶（晶胶比为41）纠酸补钙纠酸补钙 见尿补钾见尿补钾 如何补液如何补液 成分成分 抗生素抗生素 三大要素：蛋白、脂肪、糖三大要素：蛋白、脂肪、糖 维生素：水溶性、脂溶性维生素：水溶性、脂溶性 微量元素：镁、钙、磷微量元素：镁、钙、磷 电解质：钾、钠电解质：钾、钠 抑酸药物抑酸药物 胰岛素胰岛素 其他：碱性药、降压药、平喘药、其他：碱性药、降压药、平喘药、外科补液外科补液 危重症与外科补液：降低死亡率危重症与外科补液：降低死亡率 目标：目标：纠正水电紊乱、酸碱失衡纠正水电紊乱、酸碱失衡 供给细胞代谢所需要的能量与营养底物，维供给细胞代谢所需要的能量与营养底物，维持组织器官结构与功能；持组织器官结构与功能；通过营养素的药理作用调理代谢紊乱，调节通过营养素的药理作用调理代谢紊乱，调节免疫功能，免疫功能，增强机体抗病能力增强机体抗病能力 从而影响疾病的发展与转归从而影响疾病的发展与转归 原则原则 维持机体水、电解质平衡为第一需要维持机体水、电解质平衡为第一需要 早期以纠酸、稳定循环为主。早期以纠酸、稳定循环为主。营养摄入不足（营养摄入不足（underfeeding）和蛋白质能量负）和蛋白质能量负平衡与发生营养不良及血源性感染相关，并直接平衡与发生营养不良及血源性感染相关，并直接影响病人的预后影响病人的预后 能量补充原则能量补充原则 不同疾病状态、时期以及不同个体，其能不同疾病状态、时期以及不同个体，其能量需求亦是不同的。量需求亦是不同的。应激应激早期，合并有早期，合并有SIRSSIRS的急性重症病人，的急性重症病人，能量供给在能量供给在2025 kcal/kg/day25 kcal/kg/day，“允许允许性性”低热卡喂养低热卡喂养 目的在于：避免营养支持相关的并发症，目的在于：避免营养支持相关的并发症，如高血糖、高碳酸血症、淤胆与脂肪沉积如高血糖、高碳酸血症、淤胆与脂肪沉积等。等。能量补充原则能量补充原则 对于病程较长、合并感染和创伤的重症病人，对于病程较长、合并感染和创伤的重症病人，病情稳定后的能量补充需要适当的增加病情稳定后的能量补充需要适当的增加 目标喂养可达目标喂养可达303035 kcal/kg35 kcal/kgdayday，否则将难，否则将难以纠正病人的低蛋白血症以纠正病人的低蛋白血症。肠外营养支持（肠外营养支持（PNPN）PNPN适应症适应症 胃肠道功能障碍的重症病人胃肠道功能障碍的重症病人 由于手术或解剖问题胃肠道禁止使用的重由于手术或解剖问题胃肠道禁止使用的重症病人症病人 存在有尚未控制的腹部情况，如腹腔感染、存在有尚未控制的腹部情况，如腹腔感染、肠梗阻、肠瘘等。肠梗阻、肠瘘等。肠外营养支持（肠外营养支持（PNPN）PNPN禁忌症禁忌症 早期复苏阶段、血流动力学尚未稳定或存早期复苏阶段、血流动力学尚未稳定或存在严重水电介质与酸碱失衡在严重水电介质与酸碱失衡 严重肝功能衰竭，肝性脑病严重肝功能衰竭，肝性脑病 急性肾功能衰竭存在严重氮质血症急性肾功能衰竭存在严重氮质血症 严重高血糖尚未控制。严重高血糖尚未控制。补液中的主要营养素及其应用原则补液中的主要营养素及其应用原则 碳水化合物（葡萄糖）碳水化合物（葡萄糖）非蛋白质热量（非蛋白质热量（NPCNPC）的主要部分的主要部分 是蛋白质合成代谢所必需的物质，是脑神经系统、红细是蛋白质合成代谢所必需的物质，是脑神经系统、红细胞等所必需的能量物质，每天需要量胞等所必需的能量物质，每天需要量100g100g 输注量过大将发生乳酸（果糖、山梨醇）或尿酸（木糖输注量过大将发生乳酸（果糖、山梨醇）或尿酸（木糖醇）血症醇）血症 胰岛素抵抗和糖异生增强导致高血糖是应激后糖代谢紊胰岛素抵抗和糖异生增强导致高血糖是应激后糖代谢紊乱的特点。乱的特点。PNPN时大量的补充葡萄糖加重血糖升高、糖代时大量的补充葡萄糖加重血糖升高、糖代谢紊乱及脏器功能损害的危险谢紊乱及脏器功能损害的危险 补液中的主要营养素及其应用原则补液中的主要营养素及其应用原则 碳水化合物（葡萄糖）碳水化合物（葡萄糖）非蛋白质热量（非蛋白质热量（NPCNPC）的主要部分的主要部分 葡萄糖是肠外营养中主要的碳水化合物葡萄糖是肠外营养中主要的碳水化合物来源，一般占非蛋白质热卡的来源，一般占非蛋白质热卡的50506060 葡萄糖：脂肪保持在葡萄糖：脂肪保持在60:4050:5060:4050:50 联合强化胰岛素治疗控制血糖水平联合强化胰岛素治疗控制血糖水平 补液中的主要营养素及其应用原则补液中的主要营养素及其应用原则 脂肪乳剂脂肪乳剂 PNPN支持的重要营养物质和能量来源支持的重要营养物质和能量来源 提供必需脂肪酸并携带脂溶性维生素，参予细提供必需脂肪酸并携带脂溶性维生素，参予细胞膜磷脂的构成胞膜磷脂的构成 脂肪可供给较高的非蛋白质热量脂肪可供给较高的非蛋白质热量 其中亚油酸（其中亚油酸（6PUFA6PUFA，必需脂肪酸）和，必需脂肪酸）和亚麻酸（亚麻酸（3FA3FA）补液中的主要营养素及其应用原则补液中的主要营养素及其应用原则 脂肪乳剂脂肪乳剂 长链脂肪乳剂（长链脂肪乳剂（LCTLCT）和中长链混合脂肪乳剂）和中长链混合脂肪乳剂（MCT/LCTMCT/LCT）LCTLCT提供必需脂肪酸（提供必需脂肪酸（EFAEFA），由于），由于MCTMCT不依赖不依赖肉毒碱转运进入线粒体，有较高氧化利用率，肉毒碱转运进入线粒体，有较高氧化利用率，更有助于改善应激与感染状态下的蛋白质合成更有助于改善应激与感染状态下的蛋白质合成。成年病人脂肪乳剂的用量一般可占非蛋白质热成年病人脂肪乳剂的用量一般可占非蛋白质热量（量（NPCNPC）的）的40405050，高龄及合并脂肪代，高龄及合并脂肪代谢障碍的病人，脂肪乳剂补充量应减少。谢障碍的病人，脂肪乳剂补充量应减少。补液中的主要营养素及其应用原则补液中的主要营养素及其应用原则 脂肪乳剂脂肪乳剂 成年病人脂肪乳剂的用量一般可占非蛋白质热成年病人脂肪乳剂的用量一般可占非蛋白质热量（量（NPCNPC）的）的40405050，1 11.5g1.5gkg.dkg.d 高龄及合并脂肪代谢障碍的病人，脂肪乳剂补高龄及合并脂肪代谢障碍的病人，脂肪乳剂补充量应减少充量应减少 脂肪乳剂须与葡萄糖同时使用，才有进一步的脂肪乳剂须与葡萄糖同时使用，才有进一步的节氮作用。节氮作用。补液中的主要营养素及其应用原则补液中的主要营养素及其应用原则 氨基酸氨基酸/蛋白质蛋白质 静脉输注的氨基酸液静脉输注的氨基酸液，含有各种必需氨基酸，含有各种必需氨基酸（EAAEAA）及非必需氨基酸（及非必需氨基酸（NEAANEAA）。）。蛋白质（氨基酸）的需要量供给至少应达到蛋白质（氨基酸）的需要量供给至少应达到1.21.21.5 g/kg1.5 g/kgdayday 热氮比为热氮比为150150100kcal:1gN100kcal:1gN BCAABCAA强化的复方氨基酸液有助于肝功能障碍病强化的复方氨基酸液有助于肝功能障碍病人调整血浆氨基酸谱和防治肝性脑病人调整血浆氨基酸谱和防治肝性脑病 补液中的主要营养素及其应用原则补液中的主要营养素及其应用原则 水、电解质的补充水、电解质的补充 应注意监测血电解质应注意监测血电解质 每日常规所需要的电解质主要包括钾、钠、氯、每日常规所需要的电解质主要包括钾、钠、氯、钙、镁、磷钙、镁、磷 补液中的主要营养素及其应用原则补液中的主要营养素及其应用原则 微营养素的补充（维生素与微量元素）微营养素的补充（维生素与微量元素）维生素与微量元素应作为重症病人营养支持的维生素与微量元素应作为重症病人营养支持的组成成分组成成分 创伤、感染及创伤、感染及ARDSARDS病人，应适当增加抗氧化维病人，应适当增加抗氧化维生素及硒的补充量。生素及硒的补充量。不同危重症的代谢特点与不同危重症的代谢特点与补液补液原则原则 SepsisSepsis和和MODSMODS病人的病人的特点特点 感染、高热的失水量感染、高热的失水量 处于高代谢状态，且代谢途径异常：对外源性营处于高代谢状态，且代谢途径异常：对外源性营养底物利用率低，主要靠分解自身组织获取能量，养底物利用率低，主要靠分解自身组织获取能量，其中对蛋白的消耗增幅最大其中对蛋白的消耗增幅最大 当病情发展到较严重阶段，能量消耗反会降低，当病情发展到较严重阶段，能量消耗反会降低，如发生器官衰竭和感染性休克时如发生器官衰竭和感染性休克时 不同危重症的代谢特点与不同危重症的代谢特点与补液补液原则原则 SepsisSepsis和和MODSMODS病人的病人的营养支持营养支持 严重严重SepsisSepsis与与MODSMODS病人，应密切监测器官功能与病人，应密切监测器官功能与营养素的代谢状态，非蛋白质热卡：氮比可进一营养素的代谢状态，非蛋白质热卡：氮比可进一步降低至步降低至8080130Kcal:1gN130Kcal:1gN 严重严重SepsisSepsis病人，应避免应用富含精氨酸的免疫病人，应避免应用富含精氨酸的免疫营养制剂营养制剂 补充外源性谷氨酰胺可以改善补充外源性谷氨酰胺可以改善sepsissepsis病人免疫细病人免疫细胞（单核细胞、巨噬细胞、多形核细胞）功能胞（单核细胞、巨噬细胞、多形核细胞）功能 不同危重症的代谢特点与不同危重症的代谢特点与补液补液原则原则 颅脑创伤病人的特点颅脑创伤病人的特点 颅脑创伤病人的胃瘫发生率较高，大多数脑外伤颅脑创伤病人的胃瘫发生率较高，大多数脑外伤病人在一周内均有胃排空延迟，半数以上病人在病人在一周内均有胃排空延迟，半数以上病人在伤后第二周内仍有胃排空延迟，直至伤后第二周内仍有胃排空延迟，直至1616天后所有天后所有病人才能耐受足量肠内营养。病人才能耐受足量肠内营养。不同危重症的代谢特点与不同危重症的代谢特点与补液补液原则原则 急性肾功能衰竭代谢变化急性肾功能衰竭代谢变化及补液及补液 明确急性肾功能衰竭的病因明确急性肾功能衰竭的病因 营养支持不应该受到肾功能异常的限制营养支持不应该受到肾功能异常的限制 但对于未接受肾脏替代治疗的但对于未接受肾脏替代治疗的ARFARF病人，应注意病人，应注意血清必需氨基酸血清必需氨基酸/非必需氨基酸比例失衡非必需氨基酸比例失衡 接受肾替代治疗的急性肾功能衰竭病人，应额外接受肾替代治疗的急性肾功能衰竭病人，应额外补充丢失的液体及营养素补充丢失的液体及营养素 不同危重症的代谢特点与不同危重症的代谢特点与补液补液原则原则 肝功能不全病人的肝功能不全病人的补液补液 注意维生素，特别是注意维生素，特别是VitK1的供给的供给 合并肝功能不全的重症病人，营养支持时应增加合并肝功能不全的重症病人，营养支持时应增加支链氨基酸的供给，并降低芳香族氨基酸的比例支链氨基酸的供给，并降低芳香族氨基酸的比例 合并肝功能不全的重症病人，非蛋白质热卡以糖合并肝功能不全的重症病人，非蛋白质热卡以糖脂双能源供给，其中脂肪补充宜选用中长链脂肪脂双能源供给，其中脂肪补充宜选用中长链脂肪乳剂。乳剂。不同危重症的代谢特点与不同危重症的代谢特点与补液补液原则原则 急性重症胰腺炎病人的急性重症胰腺炎