头痛、眩晕、晕厥20100912.ppt

头头 痛痛 福建医科大学附属第一医院福建医科大学附属第一医院 徐国焱徐国焱 The 1st Affiliated Hospital of FMU VIP Department 2010.09.12 全科医师培训症状学 摘摘 要要 定义 机制/病因与诱因 诊断 病史体征辅助检查 治疗原则 一般处理 转诊 定定 义义 局限于眉弓以上至枕下部的头颅某部或全颅的疼痛和不适感。头痛的机制头痛的机制 颅内 血管 脑膜 神经 脑脊液循环受阻脑脊液循环受阻 头痛的机制头痛的机制 颅外颅外 各层组织对痛觉均敏感各层组织对痛觉均敏感 生化物质生化物质 功能性功能性 内分泌内分泌 其他其他 头痛的常见病因头痛的常见病因 原发性头痛：偏头痛、紧张性头痛、丛集性头痛、不伴器质性疾病的其他头痛 有先兆的偏头痛有先兆的偏头痛典型偏头痛典型偏头痛 前驱期前驱期 精神、神经、植物神经症状 先兆期先兆期 视觉、感觉性、运动性 头痛期头痛期 一侧眶后或额颞部搏动性疼痛 头痛后期头痛后期 偏头痛 头痛的常见病因头痛的常见病因 继发性头痛继发性头痛 颅内疾病：肿瘤、脓肿、外伤、慢性硬膜下血肿、脑血管疾病（蛛网膜下腔出血、脑出血、脑梗塞、脑血管畸形、高血压动脉硬化、颞动脉炎、痛性眼肌麻痹、颅内静脉血栓形成）、颅内压改变（高压、低压）、颅内感染（脑炎、脑膜炎、脑寄生虫病）、癫痫 头痛的常见病因头痛的常见病因 继发性头痛继发性头痛 其他系统性疾病：发热、其他部位感染、缺氧、高碳酸血症、低血糖、透析、血压异常、心功能不全、尿毒症、甲亢及其他代谢异常 药源性 五官和颈椎病变 脑神经痛：三叉神经、舌咽神经、枕神经痛 功能性和精神性病变 诊断原则诊断原则 最常见病因：偏头痛、紧张性头痛、神经症 从疾病后果看：应把颅内病变摆在第一位 考虑 诊诊 断断 详细询问患者的头痛家族史、平素的心境和睡眠情况。头痛发病的疾缓，发作的时间、性质、部位、缓解及加重的因素。先兆症状及伴发症状等。诊诊 断断 体格检查 体温 血压升高：高血压、颅内出血或占位 眼球突出伴球结膜水肿：海绵窦血栓形成、眼眶内肿瘤、蝶骨嵴脑膜瘤 额部、耳周疱疹伴局部痛觉减退：带状疱疹 鼻窦区压痛：鼻窦炎 结膜充血、瞳孔散大、眼压增高：青光眼 诊诊 断断 体格检查 颈部颞部血管杂音：血管病变 复视、眼球运动障碍：脑血管病、颅脑外伤、颅内肿瘤、眼肌麻痹型偏头痛 视野缺损、视力下降：脑血管病、颅内占位 失语、癫痫、精神异常：大脑皮质病变 肢体运动、感觉障碍：颅内病变偏瘫提示大脑半球病变，交叉瘫提示脑干病变 诊诊 断断 辅助检查 血常规、生化检查 腰椎穿刺脑脊液检查等 脑电图 颅脑CT或MRI检查 DSA、PET、颅脑ECT 颈椎片 头痛的伴随症状头痛的伴随症状 剧烈恶心、呕吐 颅内占位、颅内感染、蛛网膜下腔出血、脑出血和某些类型偏头痛 头晕或眩晕 后颅凹占位性病变：小脑出血 近期体重减轻 恶性肿瘤、甲亢、抑郁和颞动脉炎 头痛的伴随症状头痛的伴随症状 发热和/或寒战：感染 视觉症状 眼部疾病、先兆偏头痛、颅高压、某些脑血管病 精神症状 脑炎、额叶肿瘤、脑血管病 脑膜刺激征 蛛网膜下腔出血、脑出血、颅内感染、后颅凹肿瘤 神经定位体征者：颅内器质性病变 继发头痛继发头痛 病史（发作特点、持续时间）病史（发作特点、持续时间）急性头痛急性头痛 亚急性或慢性头痛亚急性或慢性头痛 病史、体检、病史、体检、腰穿腰穿CT/MRI 病史、体检、病史、体检、腰穿腰穿CT/MRI 膜下出血、脑出血膜下出血、脑出血 瘤卒中、脑膜炎瘤卒中、脑膜炎 脑炎、脑外伤脑炎、脑外伤 颅内高压、颅内高压、颅内占位、颞动脉炎颅内占位、颞动脉炎 硬膜下血肿、鼻窦炎硬膜下血肿、鼻窦炎 剧烈头痛剧烈头痛 头痛逐渐加重头痛逐渐加重 发热、脑膜征发热、脑膜征 精神症状精神症状 头晕、眩晕头晕、眩晕 视觉症状视觉症状 反复头痛反复头痛 膜下出血膜下出血 脑出血脑出血 脑膜炎脑膜炎 脑炎、脑炎、颅内占位颅内占位 脑炎、血肿脑炎、血肿 额颞叶肿瘤额颞叶肿瘤 肿瘤、颅高压肿瘤、颅高压 枕叶出血枕叶出血 小脑出血小脑出血 后颅凹肿瘤后颅凹肿瘤 高血压、脑室肿瘤高血压、脑室肿瘤 或寄生虫或寄生虫 继发性头痛诊断思路继发性头痛诊断思路 治疗原则治疗原则 一般处理 镇痛药：NSAID，难治性偏头痛曲马多、吗啡类 曲普坦类：舒马普坦，治疗偏头痛 对症治疗 止吐 治疗原则治疗原则 脑卒中的头痛 主要治疗原发病 分型分期个体化治疗 对症治疗 脱水降低颅内压 止痛 预防复发 其他 治疗原则治疗原则 高血压头痛 脑血管畸形或颅内动脉瘤一旦诊断，尽量采取根治方法，防止出血、梗塞等并发症的发生 脑静脉血栓形成应予抗凝、溶栓、抗血小板聚集、脱水降低颅内压等。慢性脑供血不足：防治脑动脉硬化的危险因素，如高血压、高血脂、糖尿病、肥胖，适当予改善脑血液循环药物 转转 诊诊 转诊指征：处理困难 注意事项 对脑血管意外应就近转诊，充分告知 对头痛并高热、精神症状、眩晕、脑膜刺激征及神经定位体征应由120具急救资格的机构转运，并做好病历记录，向随车医生床边交接 外伤：平托病人，专人固定头颈部和下颌，使病人枕部下颌与身体纵轴一致 谢谢聆听！谢谢聆听！眩眩 晕晕 福建医科大学附属第一医院福建医科大学附属第一医院 徐国焱徐国焱 The 1st Affiliated Hospital of FMU VIP Department 2009.05.19 摘摘 要要 概述 病因与鉴别 诊断 治疗原则 一般处理 转诊 概概 述述 前庭神经系统受损，引致人体空间定位觉障碍和前庭神经系统受损，引致人体空间定位觉障碍和平衡功能失调所致的一种运动幻觉。平衡功能失调所致的一种运动幻觉。由视觉前庭位置觉本体感觉共同参与由视觉前庭位置觉本体感觉共同参与 常为突发性的自身和或外物的运动幻觉：常为突发性的自身和或外物的运动幻觉：旋转、浮沉、滚翻、倾倒、摇摆感。旋转、浮沉、滚翻、倾倒、摇摆感。不同于头昏、头晕等。不同于头昏、头晕等。28 发生机制发生机制 视觉障碍视觉障碍 本体感觉障碍本体感觉障碍 前庭功能异常前庭功能异常 29 主要病变部位主要病变部位 内耳（迷路）内耳（迷路）前庭神经前庭神经 脑干脑干 小脑小脑 伴随的症状伴随的症状 可伴或不伴有恶心、呕吐、倾倒和眼球震颤等。可伴或不伴有恶心、呕吐、倾倒和眼球震颤等。原发性反应：直接由前庭反射所引起，如眼震慢原发性反应：直接由前庭反射所引起，如眼震慢相、躯干和双上肢的同向偏斜，以及恶心、呕吐相、躯干和双上肢的同向偏斜，以及恶心、呕吐等。等。继发性反应：有受大脑继发产生者，如眼震的快继发性反应：有受大脑继发产生者，如眼震的快相和躯干倾倒等。相和躯干倾倒等。眩晕分类眩晕分类 耳性眩晕：中耳炎、迷路炎、内耳震荡、耳硬化症耳性眩晕：中耳炎、迷路炎、内耳震荡、耳硬化症 前庭神经性眩晕：美尼尔病、前庭神经元炎、良性阵发性前庭神经性眩晕：美尼尔病、前庭神经元炎、良性阵发性位置性眩晕、药源性、第位置性眩晕、药源性、第脑神经损伤脑神经损伤 脑性眩晕：后循环缺血、小脑出血、小脑或第四脑室占位、脑性眩晕：后循环缺血、小脑出血、小脑或第四脑室占位、多发硬化、小脑多发硬化、小脑/脑干炎症、脑外伤、多系统萎缩、颞叶脑干炎症、脑外伤、多系统萎缩、颞叶血管病或占位、颞叶癫痫血管病或占位、颞叶癫痫/发育异常发育异常 非前庭性眩晕：颈性眩晕、眼病、中毒非前庭性眩晕：颈性眩晕、眼病、中毒 前庭中枢性与前庭周围性眩晕鉴别前庭中枢性与前庭周围性眩晕鉴别 中枢性中枢性 周围性周围性 发病特点发病特点 持续时间持续时间 眩晕程度眩晕程度 耳鸣耳鸣/耳聋耳聋 自主神经症状自主神经症状 意识障碍意识障碍 眼震眼震 其他其他NS体征体征 前庭功能试验前庭功能试验 听觉诱发电位听觉诱发电位 颅脑颅脑MRI 逐渐起病逐渐起病,眩晕多持续眩晕多持续 较长较长(数天数天-数月数月)较轻较轻 多无多无 多不明显多不明显 可有可有 粗大、持续长、慢相向病灶粗大、持续长、慢相向病灶 有有 多为正常反应多为正常反应 波波分化不良，波分化不良，波潜伏期延长潜伏期延长 多有阳性发现多有阳性发现 突发突发,眩晕多阵发眩晕多阵发 较短较短(数秒数秒-数小时数小时)较重较重 多有多有 多明显多明显 无无 细小、持续短、慢相向对侧细小、持续短、慢相向对侧 无无 多无反应或反应减弱多无反应或反应减弱 波波分化不良，波分化不良，波 潜伏期延长潜伏期延长 多无阳性发现多无阳性发现 症状诊断症状诊断（旋转、翻滚、浮沉感）（旋转、翻滚、浮沉感）诊断依据（病史、查体、辅检）诊断依据（病史、查体、辅检）定位诊断定位诊断（有无听力障碍）（有无听力障碍）定性诊断定性诊断 疾病诊断疾病诊断 血管性、炎症、外伤血管性、炎症、外伤 中毒、占位、代谢、中毒、占位、代谢、变性、先天、遗传变性、先天、遗传 其他其他 耳性耳性 前庭核性前庭核性 脑干脑干 大脑大脑 小脑小脑 前庭神经性前庭神经性 颈性颈性 眩晕的诊断流程眩晕的诊断流程 无无 有有 可有可无可有可无 诊诊 断断 病史：结合发病年龄、病程、发作诱因、伴随症状、既往史等 诊诊 断断 体检 发热、血压高、心律不齐、面色/口唇苍白、血管杂音 神经系统体征：语言、脑神经、肌张力、共济运动 诊诊 断断 辅助检查 前庭功能检查 眼震电图 脑电图 脑干诱发电位 TCD 颈椎正侧位片、耳鼻咽喉科特殊体位片 颅脑CT/MRI 腰穿和脑脊液检查 后循环缺血后循环缺血 各种原因所导致的后循环缺血 颈性眩晕者中有很多为后循环缺血 锁骨下动脉盗血综合征 颈性眩晕颈性眩晕 多因颈椎增生和或椎多因颈椎增生和或椎动脉病变等致内耳迷动脉病变等致内耳迷路或路或/和前庭神经核缺和前庭神经核缺血出现血出现 表现耳性或表现耳性或/和核性眩和核性眩晕症状晕症状 颈性眩晕颈性眩晕 转颈或伸颈时引起眩晕；在一定头位出现，保持一定头位转颈或伸颈时引起眩晕；在一定头位出现，保持一定头位时眩晕逐渐减轻；时眩晕逐渐减轻；无颈部以外眩晕的原因；既往有颈椎病或颈部损伤史；无颈部以外眩晕的原因；既往有颈椎病或颈部损伤史；除眩晕症状外可有头痛、颈痛等不适症状；除眩晕症状外可有头痛、颈痛等不适症状；直立障碍，即颈部运动引起直立不稳或倾倒；直立障碍，即颈部运动引起直立不稳或倾倒；颈部运动可出现异常眼球运动；颈部运动可出现异常眼球运动；有后循环缺血；有后循环缺血；颈椎片示颈椎片示颈椎骨质增生、椎间孔狭窄，颈椎颈椎骨质增生、椎间孔狭窄，颈椎CTCT示横突孔狭示横突孔狭窄。窄。温度试验、视动眼震、视跟踪试验等异常。温度试验、视动眼震、视跟踪试验等异常。眩晕的治疗流程眩晕的治疗流程 发作期发作期 间歇期间歇期 一般治疗一般治疗 病因治疗病因治疗 对症治疗对症治疗 防止复发防止复发 查治病因查治病因 康复治疗康复治疗 静卧防跌静卧防跌 镇静吸氧镇静吸氧 其他其他 抗眩晕抗眩晕止呕吐止呕吐其他其他 病因明确者病因明确者 应尽早进行应尽早进行 相应治疗相应治疗 加强致病加强致病危险因素危险因素的管理，的管理，增强抗病增强抗病能力，减能力，减免复发免复发 继续查找继续查找病因，病病因，病因明确者因明确者积极根治积极根治 药物手术药物手术特殊治疗特殊治疗 配合适当配合适当的理疗和的理疗和体疗，且体疗，且应着重进应着重进行平衡功行平衡功能的康复能的康复 对症治疗对症治疗 1.1.抗眩晕抗眩晕 可选服敏使朗（可选服敏使朗（merislon）6mg6mg，3 3次次/d/d；眩晕停；眩晕停252550mg50mg，3 3次次/d/d；西比灵；西比灵5mg5mg，1 1次次/晚等。重症者可静脉晚等。重症者可静脉滴注西其汀滴注西其汀250mL250mL（含倍他司汀（含倍他司汀20mg20mg），），1 1次次/d/d；还可肌注；还可肌注安定（安定（10mg10mg）或非那根（）或非那根（252550mg50mg）、鲁米那（）、鲁米那（0.1g0.1g）等）等镇静剂，注意药物剂量和血压下降。镇静剂，注意药物剂量和血压下降。2.2.止呕吐