第1页共9页发药过失分析制度和改进措施科室要建立发药过失分析登记表，记录发药过失当事人姓名发生过失的原因、类型、对过失的处理及措施。出现发药过失时，科室负责人召集全科室人员，对此次过失事故进行分析，讨论。找出发药过失出现的原因；1.发药人员责任心不强，注意力不集中，印象式发药，导致过失发生；2.药品种类繁多，许多名称、发音、外形、包装、剂型、规格等相似的药品，容易出现药品调剂过失；3.药品在药架上摆放位置发生改变时，药师仍习惯从这个位置取药并不核对就发给患者，造成错误；4.发药人员未做到“四查十对〞，错写药品的用法用量，导致过失出现。5.发药人员发药业务不熟悉，对药房药品的适应症、用法用量、规格等不能熟悉掌握。四、根据发药过失性质分类，按一般过失和严重过失进行管理：1.一般过失：错发药品，及时发现追回或未用于患者；未按处方发药，多发或少发药，经查出者；错发药品，患者已服用，但未造成身体伤害；2.严重过失。错发药品，用于患者，对患者造成一定的身体损害；麻、毒、精神药处方错配、遗漏或超量或用法错误等已用于病人，未发生严重影响者；药品过期失效、发霉、变质者，已发用于病人者；分装药品错误、用法错误，已发用于病人者；发放假劣药品用于病人者。五、药剂人员发生过失事故属一般过失者，登记过失，扣罚局部奖金，口头警告教育；属严重过失者，登记过失，做科内通报检查并扣发局部奖金；如发生的过失事故酿成医疗纠纷或造成医疗事故的，由药剂科和医务科处理，由当事人承担相应责任，全科组织学习讨论，并修订相关制度。六、对此次过失事故提出整改措施；1.加强药学人员医疗平安意识，增进工作人员的责任心；第2页共9页2.加强对相似药品的管理及归类，并要求药师熟悉易混淆药品；3.定期加强药学人员的业务学习。红河州第四人民医院药剂科第二篇：过失分析制度和改进措施过失分析制度和改进措施一、为保证患者平安、有效、合理用药，杜绝发药过失事故再次发生，科室负责人在过失处理结束后，立即组织相关人员，就本次发药过失的发生，进行细致地分析，查找原因。二、原因查明后，第一时间通报科室全体人员，并以文字形式张贴在醒目位置，并对相关责任人进行批评教育，从而引起相关人员的高度重视。过失分析原因及处理结果详细记录在过失事故登记本中。三、调剂过失原因有多种，针对不同原因，立即进行整改。（一）属于医生处方书写潦草、不标准的，与医师沟通解决（二）属于外包装、注射...
