第1页共12页医疗机构设置申请报告xx设置医疗机构申请报告备注说明。文头用宋体二号字体，报告内容用仿宋三号字体申请单位承诺书本申请表中所申报的内容和所附资料均真实合法，符合国家有关标准、标准和规定，如有不实之处，我单位愿负相应法律责任，并承担由此造成的一切后果。申请单位法定代表人（签字）：申请单位：（公章）年月日属地卫生局关于设置xx医疗机构的请示文件设置医疗机构申请书被申请机关：设置单位（人）：地址：联系人：联系方式：类别名称选址申所有制形式经营性质请床位（牙椅）核效劳对象定诊疗科目工程投资总额其他提交文件目录：⑴⑵⑶⑷⑸⑹⑺⑻设置单位（人）：（章）年月日填写说明：1.被申请机关：填写设置审批机关；2.设置单位（人）：填写拟设医疗机构的上级主管单位或出资人；3.地址：填写设置单位（人）的法定地址，个人填写家庭地址；4.类别：按照医疗机构管理条例实施细那么第三条填报相应类别；5.名称：填写申请的医疗机构名称；6.选址：拟设医疗机构所在地的详细地址；7.所有制形式：从以下形式中选择相应工程填报：（只能填一个）a、全民b、集体c、私人d、中外合资（合作）e、其他；8.经营性质：填写政府举办非营利性、非政府办非营利性、营利性；9.床位（牙椅）：填写拟建床位数、牙椅数以及观察床位数2023.效劳对象：（只能填报一个）a、社会b、内部；11.诊疗科目：完整填写申请的一级、二级科目；第2页共12页12.提交文件目录。按照省级卫生行政部门规定填写。可行性研究报告提交的设置可行性研究报告包括以下内容：（一）申请单位名称、根本情况以及申请人姓名、年龄、专业履历、身份证号码；（二）所在地区的人口、经济和社会开展等概况；（三）所在地区人群健康状况和疾病流行以及有关疾病患病率；（四）所在地区医疗资源分布情况以及医疗效劳需求分析；（五）拟设医疗机构的名称、选址、功能、任务、效劳半径（六）拟设医疗机构的效劳方式、时间、诊疗科目和床位编制；（七）拟设医疗机构的组织结构、人员配备；（八）拟设医疗机构的仪器、设备配备；（九）拟设医疗机构与效劳半径区域内其他医疗机构的关系和影响；（十）拟设医疗机构的污水、污物、粪便处理方案；（十一）拟设医疗机构的通讯、供电、上下水道、消防设施情况；（十二）资金来源、投资方式、投资总额、注册资金（资本）；（十三）拟设医疗机构的投资预算；（十四）拟设医疗机构五年内的本钱效益预测分析。并附申请设置单位或者设置人的资...
