第1页共7页2023年医疗平安不良事件分析报告2023年度医疗（平安）不良事件分析报告xxxxxx人民医院质控科随着人们法律观念和维权意识日益增强，对医护人员的职业道德、技术水平及效劳质量提出了更高的要求。为进一步加强医疗平安管理，促进医疗质量的持续改进，保障医疗平安，进一步明确以“病人平安〞为导向，自从2023年我院制定了非处分性的医疗平安不良事件报告制度及工作流程以来，各科室严格监控和管理，按规定及时、主动上报，2023年度各科室上报不良事件及药品不良反响312例，未发生重大平安事件。现将各科室报告医疗平安不良事件进行分析，以利于消除平安隐患，防范医疗事故及纠纷，不断提高医疗质量。一、2023年度不良事件数据汇总1.1-12月上报例数：图112.医疗平安不良事件科室分布：图23.不良事件分类：24.2023年与2023年不良事件比照，见图4图42023年与2023年各类不良事件比照34.各类不良事件1-12月趋势，见图5图5—2023年1-12月趋势图5.不良事件发生场所，见图64二、2023年各类不良事件汇总分析（一）医疗平安不良事件1.医疗不良事件分类：图7—-医疗不良事件分类柏拉图2.医疗不良事件分级：53.医疗平安不良事件小结：医疗平安不良事件中，由医生上报7例，护士上报19例。第2页共7页绝大多数属于Ⅳ级事件，占73%，主要是医嘱事件，Ⅲ级事件占27%，主要有医疗处置事件、用药错误等。医嘱事件16例，其中录错药物数量5例、录错药物剂量4例漏录4例、录错患者3例；医疗处置事件4例，包括胸腔闭式引流操作2例，导尿操作2例；用药错误2例，包括用法错误、提前用药各1例；跌倒事件2例，均为脑血管疾病患者夜间坠床；意外事件1例，为住院处录入身份信息错误；输液反响1例。（二）护理平安不良事件1.护理不良事件分类：2.护理不良事件分级63.2023年与2023年护理不良事件比照，见图117图11—2023年与2023年护理不良事件比照4.护理不良事件小结：从图9、图11中看出：用药错误共发生27例，比2023年增加8例，增长率42%；坠床/跌倒事件23例，比2023年增加11例，增长率91%；管路事件13例，比2023年减少9例，降低40%；意外事件15例，包括：床档致皮肤挫裂伤、皮肤烫伤、手术物品不齐全、服药伤害、患者走失等；操作处置事件12例，包括静脉输液操作4例、导尿操作2例、输液泵操作不当2例、肾透析操作2例；标本采集事件9例，包括用错试管、血标本溶血、试管错误、血标本送检延误等。通过综合评定，117例医疗护理平安不良事件分级情况，见图2023Ⅳ级事件：25例...
