1医防融合慢性病管理试点工作方案为贯彻落实十九届六中全会精神，根据?健康中国行动?、?省卫生健康委关于开展三高共管六病同防医防融合慢性病管理试点工作的通知?〔鲁卫基层字〔2023〕2号〕、?市卫生健康委关于印发市三高共管六病同防医防融合慢性病管理试点工作方案>的通知?〔卫字〔2023〕9号〕和?县基层医疗卫生效劳能力提升行动三年规划?〔广卫字〔2023〕210号〕要求，进一步提升根本公共卫生效劳效果，建立医防融合慢性病管理效劳机制，推进县域整合型效劳体系建设，在全县开展“三高共管六病同防〞医防融合慢性病管理试点工作。根据工作实际，制定本方案。2一、总体要求以新时代中国特色社会主义思想为指导，全面落实以基层为重点卫生健康工作方针，依托紧密型县域医共体，建立以疾控中心为健康管理技术支撑和管理主体、以医共体牵头医院为临床诊疗技术支撑、以镇街卫生院和社区卫生效劳中心为联系纽带、以家庭医生团队为根底网底的“高血压、高血糖、高血脂〞〔以下简称“三高〞〕三级协同、医防融合的一体化效劳体系，提高“三高〞患者的发现、治疗、管理标准化水平，建立区域冠心病、脑卒中、肾病综合征、眼底病变、周围神经病变、周围血管病变等并发症3〔以下简称“六病〞〕预防、筛查、治疗、康复闭环管理路径，强化中西医协同，努力实现“三高〞和“六病〞患者全过程、全周期健康管理，推进和带动县域整合型健康效劳体系和分级诊疗格局建设。二、工作目标2023年启动试点，到2023年底，根本建立全县“三高共管六病同防〞医防融合慢性病管理体系，纳入管理的患者治疗率、控制率明显提升，“六病〞实现定期筛查、精准治疗、有效恢复和减少复发。〔一〕在县人民医院建设三高中心。镇街卫生院三高基地和村卫生室三高之家建设实现全覆盖。〔二〕形成根本成熟的一体化“三高共管六病同4防〞工作标准，全县管理三高或两高患者数量争取到达8千人以上，血压、血糖和血脂的总体控制率较基线水平提高10%以上。、〔三〕建立“六病〞筛查-治疗-康复连续效劳链条，管理患者的“六病〞发现率、康复率和复发率实现“两升一降〞。〔四〕探索建立与“三高共管六病同防〞医防融合慢性病管理模式相适应的保障、鼓励和技术支撑机制。三、任务措施〔一〕构建“三高共管〞协同效劳与联合指导体系。县人民医院负责牵头全县“三高共管六病同防〞5医防融合慢性病管理试点工作，鼓励县中医院和市第二人民医院积极建设“三高中心〞，按照医共体合作单位开展工作〔即市...
