12023年医疗机构医保违法违规行为工作方案一、工作目标以人民健康为中心，坚持把基金监管作为医保工作的生命线，通过开展全县定点医疗机构医保违法违规行为全掩盖专项治理工作，坚决刹住欺诈骗保不正之风，探究建立严密有力的医保基金监管机制，确保宽敞参保人“治病钱〞“救命钱〞平安高效、合理使用，推动医疗保障事业高质量进展。二、工作重点（一）医疗机构医保管理问题1．未建立医疗保障基金使用内部管理制度，没有特地机构或者人员负责医疗保障基金使用管理工作；22．未依据规定保管财务账目、会计凭证、处方、病历、治疗检查记录、费用明细、药品和医用耗材出入库记录等资料；3．未依据规定通过医疗保障信息系统传送医疗保障基金使用有关数据；4．未依据规定向医疗保障行政部门报告医疗保障基金使用监督管理所需信息；5．未依据规定向社会公开医药费用、费用结构等信息；6．除急诊、抢救等特殊情形外，未经参保人员或者其近亲属、监护人同意供应医疗保障基金支付范围以外的医药效劳；7．拒绝医疗保障等行政部门监督检查或者供应虚假状况。（二）一般违法违规问题31．分解住院、挂床住院；2．违反诊疗标准过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药或者供应其他不必要的医药效劳；3．重复收费、超标准收费、分解项目收费；4．串换药品、医用耗材、诊疗项目和效劳设施；5．为参保人员利用其享受医疗保障待遇的时机转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益供应便利；6．将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算；7．导致医疗保障基金损失的其他违法行为等。（三）欺诈骗保问题41．诱导、挂念他人冒名或者虚假就医、购药，供应虚假证明材料，或者串通他人虚开费用单据；2．伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料；3．虚构医药效劳项目；4．其他骗取医疗保障基金支出的行为。三、实施步骤和措施（一）学习教育阶段（3-12月）。召开全县医保定点医疗机构专项治理工作会议；组织医保局内部工作人员学习贯彻医疗保障基金使用监督管理条例，围绕“宣扬贯彻条例、加强基金监管〞全省医保基金监管集中宣扬月主题，组织开展适宜形5式、深化人心的宣扬活动，加大对专项治理工作的宣扬力度，向社会公布举报方式、公开专项治理内容、通告工作进展，引导公众正确认知、主动参与基金监管工作，充分发挥群众监督作用。（二）存量问题清零阶段（3-6月）。3-4月份，县医保各部门...
