复发性子宫颈癌综合诊治中国专家共识(2022年版)_谢鹏.pdf

专家共识复发性子宫颈癌综合诊治中国专家共识(2 0 2 2年版)中国医师协会微无创医学专业委员会妇科肿瘤学组山东省抗癌协会妇科肿瘤分会摘要 复发性子宫颈癌规范化诊治是提高患者生存的关键,外照射、近距离治疗、手术及全身治疗等方法使复发性子宫颈癌的根治性治疗成为可能,为患者带来长期生存的希望。治疗前的准确评估和多学科综合治疗的有机结合是复发性子宫颈癌规范治疗的关键。中国医师协会微无创医学专业委员会妇科肿瘤学组联合山东省抗癌协会妇科肿瘤分会组织专家制订本共识,以期为复发性子宫颈癌诊治及决策提供参考和借鉴。关键词:子宫颈癌;复发性;诊断;治疗;专家共识中图分类号:R 7 3 7.3 3 文献标识码:A 文章编号:1 6 7 3-5 2 6 9(2 0 2 2)2 4-1 7 1 5-1 0C h i n e s e e x p e r t c o n s e n s u so nc o m p r e h e n s i v ed i a g n o s i sa n dt r e a t m e n to f r e c u r r e n t c e r v i c a l c a n c e r(2 0 2 2E d i t i o n)G y n e c o l o g i c a lO n c o l o g yG r o u po fM i c r on o n-i n v a s i v eM e d i c a lP r o f e s s i o n a lC o m m i t t e eo fC h i n e s eM e d i c a lD o c t o rA s s o c i a t i o nG y n e c o l o g i c a lT u m o rB r a n c ho fS h a n d o n gA n t i c a n c e rA s s o c i a t i o nA b s t r a c t T h es t a n d a r d i z e dd i a g n o s i sa n dt r e a t m e n to f r e c u r r e n t c e r v i c a l c a n c e r i st h ek e yt oi m p r o v et h es u r v i v a lo fp a-t i e n t s.E x t e r n a l i r r a d i a t i o n,b r a c h y t h e r a p y,s u r g e r ya n ds y s t e m i c t h e r a p ym a k e i tp o s s i b l e t ot r e a t r e c u r r e n t c e r v i c a l c a n c e rr a d i c a l l y,b r i n g i n gh o p ef o rl o n g-t e r ms u r v i v a lt op a t i e n t s.T h ec o m b i n a t i o no fa c c u r a t ee v a l u a t i o nb e f o r et r e a t m e n ta n dm u l t i d i s c i p l i n a r yc o m p r e h e n s i v e t r e a t m e n t i s t h ek e y t os t a n d a r dt r e a t m e n t o f r e c u r r e n t c e r v i c a l c a n c e r.T h eG y n e c o l o g i c a lO n c o l o g yG r o u po f t h eP r o f e s s i o n a lC o mm i t t e eo fM i n i m a l l y I n v a s i v eM e d i c i n eo f t h eC h i n e s eM e d i c a lD o c t o rA s s o c i a t i o na n dt h eG y n e c o l o g i c a lO n c o l o g yB r a n c ho fS h a n d o n gA n t i-c a n c e rA s s o c i a t i o no r g a n i z e de x p e r t st of o r m u l a t et h i sc o n s e n-s u s,w i t hav i e wt op r o v i d i n gr e f e r e n c ea n dr e f e r e n c e f o r t h ed i a g n o s i s,t r e a t m e n t a n dd e c i s i o n-m a k i n go f r e c u r r e n t c e r v i c a lc a n c e r.K e y w o r d s:c e r v i c a l c a n c e r;r e c u r r e n c e;d i a g n o s i s;t r e a t m e n t;e x p e r t c o n s e n s u s 子宫颈癌是威胁女性生命健康最常见的妇科恶性肿瘤之一1。尽管在部分发达国家其发病率呈下降趋势,但全球发病率仍逐年上升2-3。初始治疗后,3 0%5 0%的子宫颈癌患者会出现肿瘤复发或转移4-7,而复发或转移患者治疗效果和预后均较差,长期生存率仅为1 0%2 0%8-1 0。目前,复发性子宫颈癌(r e c u r-r e n tc e r v i c a lc a n c e r,r C C)是妇科恶性肿瘤治疗的难点,也是提高患者生存率的关键点和临床研究热点。近年来,子宫颈癌的临床分期发生了较大变化,晚期子宫颈癌的生物学行为和预后得到了更深层次的认知。D O I:1 0.1 6 0 7 3/j.c n k i.c j c p t.2 0 2 2.2 4.0 1第一作者:谢鹏,男,山东临沭人,博士,主任医师,主要从事妇科肿瘤放射治疗的临床和科研工作。E-m a i l:p x i e s d f m u.e d u.c n。通信作者:张师前,男,山东临沂人,博士,主任医师,主要从事妇科肿瘤的临床和科研工作。E-m a i l:r 3 7 0 1 1 21 2 6.c o m。通信作者:刘乃富,男,山东沂水人,博士,主任医师,主要从事妇科肿瘤的临床和科研工作。E-m a i l:l n f 9 7 0 6 61 6 3.c o m。手术的精进和放疗理念的提升为r C C的有效治疗提供了技术保障,免疫治疗和靶向治疗等治疗方法的应用使r C C的维持治疗成为可能。为此,中国医师协会微无创医学专业委员会妇科肿瘤学组与山东省抗癌协会妇科肿瘤分会联合组织专家,通过国内外文献遴选制定本共识,以期为r C C诊治及决策提供参考和借鉴。本共识推荐等级及其代表意义见表1。1 定义与分类r C C是经初始手术和(或)根治性放化疗,完全缓解一定时间后,再次出现相同组织学类型的子宫、阴道等盆腔部位复发,并出现淋巴结转移或远处转移的一类肿瘤。多数患者在治疗后2年内复发,5年后复发的患者相对较少。根据复发部位可分为盆腔内复发和盆腔外复发,其中盆腔内复发又分为中心性复发和非中心性复发。中心性复发是指局限于子宫、宫旁、阴道的局部复发,且复发病灶向侧方侵犯未达盆壁;非中心性复发是指盆腔淋巴结转移或盆侧壁的复发,或中心性复发病灶侵犯盆壁1 1-1 2。盆腔外复发是指盆腔以外的淋巴结转移(包括腹股沟淋巴结、腹膜后淋巴结、锁5171中华肿瘤防治杂志2 0 2 2年1 2月第2 9卷第2 4期 C H I NJC AN C E RP R E VT R E A T,D e c e m b e r2 0 2 2,V o l.2 9 N o.2 4骨上淋巴结、纵隔淋巴结等)或远处转移(肺、肝、骨等)1 2。推荐意见:r C C根据其复发部位和范围分为盆腔内复发和盆腔外复发,其中盆腔内复发分为中心性复发和非中心性复发(推荐等级:2 A类)。表1 本共识推荐等级及其代表意义推荐等级代表意义1类基于高级别临床研究证据,专家意见高度一致2 A类基于低级别临床研究证据,专家意见高度一致;或基于高级别证据,专家意见基本一致2 B类基于低级别临床研究证据,专家意见基本一致3类不论基于何种级别临床证据,专家意见明显分歧2 诊断与评估2.1 诊断r C C早期诊断是提高治愈率的关键,子宫颈癌复发的原因可能与肿瘤的侵袭行为、初始治疗不规范和患者免疫力低下等原因有关。另外,对治疗后定期复查的认识不足和治疗后未规律随访也影响复发病灶的早期发现以及患者预后。因此,应强调子宫颈癌初始治疗的规范性,以及治疗后的规律和规范复查(尤其是治疗后23年),包括定期行妇科检查、影像学检查、肿瘤标志物检测、脱落细胞学检查等。r C C症状与局部肿瘤位置、大小和受累器官有关。子宫颈癌中心性复发常表现为阴道异常分泌物、不规则出血、疼痛等,妇科检查可扪及宫颈或阴道肿块、结节,或局部溃疡、坏死等,触痛或触血阳性;肿瘤侵犯宫旁组织或盆壁,出现腰骶部或腹部疼痛、肾盂输尿管梗阻症状、盆腔疼痛、坐骨神经痛、下肢疼痛或水肿等,妇科检查可扪及向宫旁侵犯的肿块,严重时为冰冻骨盆;肿瘤向前侵犯膀胱会导致血尿、尿潴留等症状,甚至出现膀胱阴道瘘;肿瘤向后侵犯直肠则会导致腰骶部疼痛、肛门坠胀、便血、直肠阴道瘘等;盆腔淋巴结转移会导致相应部位的疼痛或同侧下肢水肿、静脉血栓形成;腹主动脉旁淋巴结转移症状较为隐匿,较大时可出现相应的压迫症状;如出现锁骨上淋巴结转移,体格检查常可扪及该处肿大的淋巴结;远处转移常转移至肺、骨、肝等脏器,并依据脏器转移而表现各异,如肺转移或肺门淋巴结转移会导致咳嗽、胸闷、呼吸困难等,骨转移会出现相应部位的疼痛或病理性骨折,脑转移会出现头痛等颅内高压症状;终末期患者常出现贫血、消瘦等恶病质表现。对于可疑r C C,在可能的情况下(如阴道复发等)应通过活检确诊,并排除第二原发肿瘤。对于不宜行活检确诊的可疑病变,应结合各种检查确诊。推荐意见:早期诊断是提高r C C疗效的关键,初始治疗后应规范复查,提高早期诊断率;怀疑复发的患者应进行详细的病史询问和体格检查,对可疑病变尽可能通过活检确诊(推荐等级:2 A类)。2.2 评估尽管症状对于复发的发现和确诊十分重要,但仅凭症状并不能够做到准确的评估。因此,对于复发患者,应全面检查,包括妇科检查、肿瘤标志物及影像学检查,以评估复发肿瘤侵犯的部位和范围、淋巴结转移情况、远处转移部位和数量等。肿瘤标志物在r C C早期发现、复发诊断、肿瘤负荷评估、疗效监测和随诊等各方面都具有重要意义。因此,r C C患者应常规检查肿瘤标志物,并参考初始治疗前肿瘤标志物水平综合判断。胸腹盆腔增强C T或全身正电子发射型计算机断层显像(p o s i t r o ne m i s s i o nt o m o g r a p h y-c o m p u t e dt o m o g r a p h y,P E T-C T)检查有助于确定复发或转移的部位和范围;对于盆腔内有复发的患者,建议增加盆腔MR,以更好地评估病变侵犯范围及其与周围组织关系;如可疑膀胱和(或)直肠侵犯,则应行膀胱镜和(或)结直肠镜检查明确其侵犯程度;由于脑组织对氟代脱氧葡萄糖(f l u d e o x y g l u c o s e,1 8F-F D G)的 生 理 性 摄 取,导 致 脑 转 移 灶 在1 8F-F D GP E T-C T中灵