多囊卵巢综合征伴胰岛素抵抗排卵障碍中西医综合分析_郭浩洋.pdf

197第 2 5 卷 第 2 期 2023 年 2 月辽 宁 中 医 药 大 学 学 报JOURNAL OF LIAONING UNIVERSITY OF TCMVol.25 No.2 Feb.，2023多囊卵巢综合征伴胰岛素抵抗排卵障碍中西医综合分析郭浩洋1，张思琪1，王丽娜2，张阳2（1.辽宁中医药大学，辽宁 沈阳 110847；2.辽宁中医药大学附属医院，辽宁 沈阳 110032）基金项目：辽宁省辽派中医学术经验和技能活态传承项目（辽卫中综合字202119号）；第四批全国中医（临床、基础）优秀人才研修项目 （国中医药人教发201724号）；沈阳市科学技术计划-公共卫生研发专项（沈科发202214号）作者简介：郭浩洋（1997-），女，河北邯郸人，硕士在读，研究方向：中西医结合治疗多囊卵巢综合征。通讯作者：张阳（1973-），男，辽宁沈阳人，主任医师，硕士研究生导师，博士，研究方向：中西医结合妇科内分泌疾病。E-mail：。摘要：多囊卵巢综合征患者常伴有胰岛素抵抗（IR），胰岛素的不断上升会刺激卵巢分泌过多的雄激素，从而导致下丘脑-垂体-卵巢轴出现异常，进而引起排卵障碍，造成不孕。不孕往往是造成育龄期女性压力大、抑郁的主要原因之一，影响着她们的生活质量。因此，改善PCOS-IR患者的排卵障碍，恢复规律的排卵在PCOS治疗中具有重要意义。多囊卵巢综合征所致排卵障碍是妇科常见的疑难杂症，其病理生理的确切机制尚不明确，亟待大量研究加以证实，文章从排卵障碍角度研究多囊卵巢综合征，为更深刻认识多囊卵巢综合征的病理生理提供了新的角度。中医、西医对多囊卵巢综合征伴胰岛素抵抗排卵障碍的治疗各有所长，明确不同疗法在治疗中的意义，有助于指导未来PCOS的治疗工作，帮助患者提高妊娠率。关键词：多囊卵巢综合征；胰岛素抵抗；排卵异常中图分类号：R711.75 文献标志码：A 文章编号：1673-842X (2023)02-0197-04Comprehensive Analysis of Chinese and Western Medicine in Polycystic Ovary Syndrome with Insulin Resistance Ovulation DisorderGUO Haoyang1，ZHANG Siqi1，WANG Lina2，ZHANG Yang2（1.Liaoning University of Traditional Chinese Medicine，Shenyang 110847，Liaoning，China；2.Affiliated Hospital of Liaoning University of Traditional Chinese Medicine，Shenyang 110032，Liaoning，China）Abstract：Patients with polycystic ovary syndrome（PCOS）often have insulin resistance（IR）.The rising insulin stimulates the ovaries to secrete too much androgen，which leads to abnormalities in the hypothalamic-pituitary-ovarian axis，which in turn causes ovulation disorders，resulting in infertility.Infertility is often one of the main causes of stress and depression in women of childbearing age.It affects their quality of life.Therefore，improving ovulation disorders and restoring regular ovulation in patients with PCOS-IR is of great importance in the treatment of PCOS.The exact mechanism of its pathophysiology is still unclear and needs to be confirmed by numerous studies.This paper studies polycystic ovary syndrome from the perspective of ovulation disorder，which provides a new perspective for a deeper understanding of the pathophysiology of polycystic ovary syndrome.The treatment of ovulation disorders in polycystic ovary syndrome with insulin resistance by TCM and Western medicine has its own strengths，and clarifying the significance of different therapies in the treatment will help guide the future treatment of PCOS and help patients improve their pregnancy rate.Keywords：polycystic ovary syndrome；insulin resistance；ovulation abnormalities近年来随着生活环境、饮食结构的改变以及三胎政策的放开，多囊卵巢综合征（polycystic ovary syndrome，PCOS）是一种常见的妇科内分泌疾病。根据近年的调查，PCOS 患者伴不孕几率高达80%左右1。而PCOS 发病率正在呈逐年增长的趋势并越来越年轻化。其临床表现为月经紊乱、持续性无排卵、性激素异常及胰岛素抵抗。不孕是多囊卵巢综合征的常见症状，大约70%左右的妇女因为排卵不正常而导致不孕，这也是困扰多囊卵巢综合征患者最常见的原因2。随着三孩政策的开放，从长远来看，为有生育要求的女性解决当下的问题，提高其身体健康及生命质量刻不容缓。1西医对多囊伴胰岛素抵抗患者排卵异常的论述1.1 PCOS与IR随着时间的推移，多囊卵巢综合征已演变为一种复杂的内分泌代谢疾病。多数多囊病人都有糖代谢异常，而胰岛素抵抗（insulin resistance IR）是内分泌代谢变化的主要特征。目前还没有一个明确的关于胰岛素抵抗的定义，根据美国糖尿病学协会的认为，胰岛素抵抗是由于体内和外部的胰岛素引起的代谢应答受到损害。研究表明，IR发生率占肥胖PCOS的75，占瘦型PCOS的25。所以不论体质量的多少，在PCOS患者当中也许都存在着程度不一的胰岛素抵抗。而发生胰岛素抵抗的病因可能与母体的遗传因素和现代的社会环境（饮食习惯不好、抽烟喝酒、缺乏运动、外界压力等）有关。西医对于PCOS-IR的发病机制尚不明确，可能与细胞内在机制、脂肪细胞因子（脂联素、瘦素、网膜素）、氧化应激、低度炎症等相关3。胰岛素抵抗主要是因为糖代谢的调控降低，导致空腹或餐后血糖上升，从而引起相应的高脂血症、糖尿病等代谢紊乱性疾病4。相关研究表明，PCOSDOI：10.13194/j.issn.1673-842x.2023.02.038198 辽宁中医药大学学报 25 卷患者IR的严重程度是随着内分泌失调及糖脂代谢的异常而变化5。PCOS患者出现胰岛素抵抗的原因有：（1）高胰岛素血症、2型糖尿病、代谢综合征等代谢变化；（2）性激素分泌异常，如睾酮、抗苗勒管激素升高，引起排卵障碍的表现。有些组织可能会出现胰岛素抵抗、敏感性下降的情况，但也有可能是对胰岛素敏感，在高胰岛素的作用下，会导致卵巢和肾上腺分泌过量的雄激素，从而导致多毛、痤疮、脱发的现象发生。这些选择性胰岛素抵抗的机制目前还不清楚，可能在不同的胰岛素作用通路下发生了异常。1.2 IR对卵巢功能的影响PCOS起源于卵巢，其主要症状为卵巢功能障碍，这也是生殖功能障碍患者的主要治疗目标。窦前卵泡和小窦状卵泡的增多常提示患者出现多囊卵巢综合征，介导胰岛素产生作用的信号蛋白和代谢酶都是由卵巢分泌。而卵泡是由葡萄糖及其代谢产物所产生6。PCOS卵巢生殖功能与卵巢局部胰岛素敏感异常关联紧密。研究表明，在代谢严重的患者中PCOS患者血清和肽素水平反应异常突出，并且与IR呈正相关，肽素不但与心血管病有很大关系，还可能是内分泌疾病、糖脂代谢异常重要指标。在使用胰岛素增敏剂二甲双胍后肽素及血清性激素水平得到明显改善，且对正常的月经周期和规律排卵有重要的促成作用7。另一项研究表明，因患者的胰岛素抵抗增加，其血清中的CTRP3、CTRP9脂肪因子水平随之降低，这与血脂异常密切相关，两者与糖脂代谢互相作用，共同影响多囊卵巢综合征发生与发展8。1.3 IR与排卵异常女性常见的不孕原因可见于排卵异常，正常排卵建立在规律的月经之上，而PCOS患者往往伴随着月经失调甚至闭经，只有通过各部位的协调配合才可以让女性在最短时间内能恢复正常月经周期及排卵功能。下丘脑-垂体-卵巢轴功能失调、反馈机制异常及卵巢局部因素等是导致排卵异常的主要原因。研究表明，在女性生育能力中雄激素具有重要作用，而雄激素异常往往体现在多囊患者上，常导致无排卵，高胰岛素血症，以及胰岛素抵抗9。PCOS患者的IR不仅限于典型的胰岛素靶组织，而且可能会对卵巢自身造成损害，从而影响到其代谢的信号通路10。与胰岛素抵抗有关的胰岛素样生长因子系统（insulin-like growth factor system，IGFs）在PCOS患者的全身及卵巢中均有不同程度地表达。研究表明，IGFs家族中IGF-因子在卵巢合成，与LH共同作用促进雄激素的增高，这对卵泡的发育及性激素的调整起负反馈作用11。而IGF-在卵巢中可以促进分泌雌孕激素，从而促进黄体生成12。1.4 性激素的异常在育龄期PCOS患者中，内分泌失调，糖脂代谢异常是常见的临床表现，也是引起不孕的重要因素。在抗苗勒管激素（AMH）与胰岛素抵抗及生殖激素水平的大量文献中发现与正常人相比，PCOS患者血清AMH明显升高13。AMH能抑制正常的卵泡聚集，阻止窦卵泡的形成，并防止其提前消耗，而胰岛素则在卵泡膜中发挥着重要作用，升高的胰岛素会导致卵泡细胞过早分化，从而使卵泡发育障碍14。但是在关于血清AMH与胰岛素抵抗相关报道中研究结果不同，还需进行更多的临床研究。另外，多囊卵巢综合征另一个特点是血清中的黄体生成素水平增加，这会引起促性腺激素的分泌，从而引起卵巢间质和卵泡膜细胞分泌出大量的雄激素来抑制卵泡的发育，不能形成优势卵泡，从而影响排卵。雄激素在妇女的生育能力中起着重要作用，高雄激素血症是由于间质细胞中过度的分散酶活性所致，而雄激素受体（AR）所调控的雄激素对妇女的生育力和卵巢功能起着调控作用。雌二醇存在于所有多囊卵巢综合征患者的卵泡，这些雌二醇具有较低的芳香化酶刺激作用，由于雄激素水平升高，PCOS患者卵泡中的芳香化酶活性较低，从而造成排卵障碍。同时，胰岛素抵抗、高胰岛素血症等是多囊卵巢综合征的主要生理病理变化，在多囊卵巢综合征的发生发展中起关键作用15。当代的研究显示，多囊患者的排卵障碍也与维生素D的缺乏，适当补充维生素D对卵巢的排卵成熟有好处16。2中医对多囊伴胰岛素抵抗患者排卵异常的论述肾-天癸-冲任-胞宫在女性月经、妊娠、带下、分娩中起着重要的作用。多囊卵巢综合征在中医方面存在多种症状，如不孕、闭经、癥瘕等。而中医的妇科主要是以内调为主，调理脏腑、调理气血、利湿祛痰、调理冲任督带以及调养胞宫等。多囊患者多以调理肝、