从扶正祛邪论治颈动脉粥样硬化斑块溃疡_申艳.pdf

114第25 卷 第 2 期 2023 年 2 月辽 宁 中 医 药 大 学 学 报JOURNAL OF LIAONING UNIVERSITY OF TCMVol.25 No.2 Feb.，2023从扶正祛邪论治颈动脉粥样硬化斑块溃疡申艳1，王可彬1，杜雅薇2，吴圣贤2（1.北京中医药大学，北京 100029；2.北京中医药大学东直门医院，北京 100007）基金项目：国家科技重大专项（重大新药创制）（2017ZX09304019）作者简介：申艳（1994-），女，贵州铜仁人，硕士在读，研究方向：中医药防治动脉粥样硬化。通讯作者：吴圣贤（1969-），男，天津人，主任医师，博士，研究方向：中医药防治动脉粥样硬化。摘要：动脉粥样硬化是心脑血管疾病的始动罪犯因素，严重威胁着人类生命健康，易损斑块易破溃或形成血栓是致病和诱发不良事件的高危因子。斑块的稳定与否影响并决定着动脉硬化的发展方向及进程，易损斑块的稳定性受巨噬细胞、多种蛋白酶学分子、细胞凋亡、血管新生、老化及生物力学等多因素影响。现代医学对动脉硬化斑块的防治方式包括以药物为主的内科治疗和以手术或介入的外科治疗，能起到一定防治作用但也伴随着不良反应和复发率的增加。传统医学多从瘀、痰、毒、虚论治动脉粥样硬化及斑块的易损性，多强调邪实的重要性而不注重正虚或两者兼顾的情况，作者认为动脉硬化斑块的形成、受损、不稳定、破溃、出血等病理特征病机的本质为正虚毒损，正虚与邪实两者兼而有之。正虚为血气不和或不足，营卫失调，正虚失固，邪实为痰、瘀、毒诸邪壅盛侵袭，机体损伤致病，治当扶正祛邪，虚实兼顾，化瘀祛痰，生肌稳斑。关键词：颈动脉粥样硬化易损斑块；斑块溃疡；正虚毒损；扶正祛邪中图分类号：R543 文献标志码：A 文章编号：1673-842X (2023)02-0114-07Treatment of Carotid Atherosclerotic Plaque Ulcers from the Viewpoint of Strengthening the Body and Eliminating EvilsSHEN Yan1，WANG Kebin1，DU Yawei2，WU Shengxiang2（1.Beijing University of Traditional Chinese Medicine，Beijing 100029，China；2.Dongzhimen Hospital of Beijing University of Traditional Chinese Medicine，Beijing 100007，China）Abstract：Atherosclerosis is the initiating criminal factor of cardiovascular and cerebrovascular diseases，which seriously threatens human life and health.The stability of plaque affects and determines the development direction and progress of arteriosclerosis.The stability of vulnerable plaque is affected by many factors such as macrophages，various protease molecules，apoptosis，angiogenesis，aging and biomechanics influences.The prevention and treatment of arteriosclerotic plaques by modern medicine includes drug-based medical treatment and surgery or interventional surgical treatment，which can play a certain role in prevention and treatment，but it is also accompanied by an increase in side effects and recurrence rates.Traditional medicine mostly treats atherosclerosis and the vulnerability of plaque from blood stasis，phlegm，poison and deficiency.The formation，damage，instability，rupture，hemorrhage and other pathological features of the pathogenesis are the essence of positive deficiency and toxic damage，and both positive deficiency and evil reality are present.Deficiency of righteousness is the disharmony or deficiency of blood and Qi，imbalance of Yin and health，lack of solidity of righteousness and deficiency，and excess of phlegm，blood stasis，poison and all kinds of evil invasion，damage to the body and disease，treatment should be to strengthen the righteousness and eliminate pathogenic factors，take both deficiency and excess into consideration，remove blood stasis and remove phlegm，promote granulat ad stabilize plaque.Keywords：carotid atherosclerotic vulnerable plaque；plaque ulcer；positive deficiency toxic damage；strengthen the righteousness and eliminate evil spirits动脉粥样硬化（atherosclerosis，AS）是引发急性心脑血管疾病（cardiovascular disease，CAD）的首要罪犯因素，动脉粥样硬化斑块的形成严重威胁着人类健康，是导致急性冠脉综合征、心肌梗死、缺血性脑卒中、脑梗死等临床急性事件的主要因素，因心脑血管疾病引发的病死率和致残率呈上升趋势1-3。临床迫切需要可预防动脉粥样硬化斑块形成及控制进展的方案。现代医学以降脂稳斑、控制炎性反应及手术、介入等为主要手段，长期预后不良甚至可能复发进一步加重4。传统医学可从多视角、多靶点针对不同阶段进行整体调理，有效延缓斑块进展甚至消退斑块溃疡，在防治心脑血管疾病方面具有重要意义。1现代医学对颈动脉粥样硬化斑块溃疡的认识动脉粥样硬化是逐渐变化的动态过程，主要累及颈动脉、冠状动脉等大中型动脉，颈动脉粥样硬化（carotid atherosclerosis，CAS）是指发生于单侧或双侧颈总动脉起始段、分叉处及颈内动脉等部位的管壁、管腔及周围细胞组织的一系列慢性复杂病变5-6。粥样硬化斑块分为稳定斑块和不稳定斑块，不稳定斑块又称易损斑块，易损斑块指动脉粥样病变进展过程中容易受侵蚀或破裂、易形成血栓的不稳定斑块，是急性血管事件的主要病理基础。有研究表明，颈动脉粥样硬化斑块溃疡与非腔隙性缺血性卒中相关，与颈动脉狭窄的程度无关7，颈总动脉分叉处溃疡斑块形成的栓子是短暂性脑缺血发作DOI：10.13194/j.issn.1673-842x.2023.02.023115 25 卷 辽宁中医药大学学报 （TIA）及神经功能缺损的主要原因之一8；急性冠状动脉综合征的发生可能取决于动脉粥样硬化斑块的不稳定和愈合之间平衡的破坏，即动脉粥样硬化斑块遭受破裂或侵蚀（第一次撞击）与愈合能力受损（第二次撞击）的“双重打击”下导致血栓形成和急性冠脉综合征9-11。1.1 易损斑块的定义、分类及诊断标准1989年MULLER等首次提出“易损斑块”的概念，2003年NAGHAVI等12-13完善并提出易损斑块的组织学定义和诊断标准，易损斑块是指斑块稳定性差易于破损，可能快速发展成为罪犯斑块或形成血栓的斑块；主要诊断标准包括：斑块急性炎症、大脂质核和薄纤维帽、内皮脱落伴表层血小板聚集、斑块有裂隙或受损、严重狭窄；次要诊断标准包括：浅表钙化小结节、黄色斑块、斑块内出血、内皮功能不良、正性重构。有学者根据病理学特征将易损斑块概括为以下几种类型13-16：薄帽的纤维粥样瘤；已破裂或愈合中的易损斑块；易于糜烂的易损斑块；已糜烂的易损斑块；斑块内出血的易损斑块；伴钙化结节的易损斑块；严重狭窄的易损斑块。此外，斑块的易损性还受斑块破裂的部位、大小和数量、血液高凝状态、侧支循环、损伤程度等因素影响。易损斑块的特征可概括为斑块自身的高危“静态”和斑块受多种因素影响的“动态”快速进展17-18。目前根据使用的方式不同对颈动脉粥样硬化溃疡斑块的定义存在差异。ZHANG等19将颈动脉粥样硬化斑块定义为：局部隆起凸出于动脉管腔 0.5 mm，或 超 过 环 绕 IMT 值 的 50%或IMT1.5 mm。MURAKI等20运用彩色多普勒超声显示颈动脉粥样硬化溃疡斑块将其定义为斑块凹陷、底部边界回声较低。超声检测AS斑块可见血管内膜连续性中断，当出现溃疡时内膜回声不连续，斑块内低回声甚至顶部有“火山口”征，提示溃疡形成21。彩色多普勒超声通过使用高频探头对颈动脉粥样硬化溃疡斑块进行检查显示溃疡斑块内部有血流进入，分辨率更高、图像更清晰，较传统低频探头更有助于溃疡斑块的诊断22。从组织学角度对溃疡斑块的定义为AS斑块表面体积 1.00 mm3的内膜缺失23；根据新的B超诊断标准溃疡的特征为斑块表面存在空腔且回声低于邻近内膜回声24；从发病学的角度来看溃疡与斑块内出血有关25，MDCTA检测到的溃疡是斑块内出血的危险因素26。新生血管与溃疡密切相关27，并且与光滑斑块相比，溃疡性斑块内的新生血管往往明显多于斑块内的新血管。目前，对于斑块及溃疡的检测方式种类有所增加，但都各有利弊，相较之下超声检查对斑块的检出率及识别度较高，且操作方便、可重复、价格便宜，是检查动脉硬化疾病的首选，但是超声检查受操作者工作经验及主观判断影响，检查结果会存在差异。1.2 影响易损斑块稳定性的因素随着动脉硬化的进展，斑块越不稳定危险度越高对患者造成的损害越大，由于斑块自身“静态”与“动态”危险信号无法及时精准预测和有效防治，许多潜在的隐匿的或无法避免的因素影响着斑块的稳定性，包括斑块本身的形态、成分及分子生物学活性、斑块破裂、斑块内出血、斑块内新生血管重塑、内皮细胞功能障碍、血管老化及生物力学等。1.2.1 巨噬细胞与易损斑块稳定性炎症反应伴随动脉硬化病变的全过程，其中巨噬细胞是参与动脉粥样硬化斑块形成和进展的主要炎症细胞，薄纤维帽是被活化的巨噬细胞浸润覆盖的大坏死核心斑块，巨噬细胞有M1和M2两种不同的亚型，活化的M1型巨噬细胞是由1型t辅助细胞（Th1）诱导，参与促炎症活动；M2型巨噬细胞受到2型t辅助细胞（Th2）刺激产生抗炎症细胞因子来平衡对抗M1巨噬细胞的炎症反应28-29。M2巨噬细胞包括M2a、M2b和M2c三种不同亚型的巨噬细胞，M2a通常被认为是“伤口愈合巨噬细胞”，M2b和M2c被称为“调节巨噬细