中山大学化学工程与技术学院实验风险评估与安全承诺书档案编号：姓名学号□学术博士□工程博士□学术硕士□工程硕士□本科生□其他年级导师手机邮箱研究课题：实验室：主要实验步骤(请列举预计实验主要所需药品、用量及操作)：实验过程可能接触药品危险性评估（需查阅安全技术说明书SDS）药品名称CAS号毒性每次用量防护措施例：丙酮67-64-1危险易燃造成严重眼刺激20mL-100mL佩戴眼镜、手套、穿着实验服，在通风处内操作实验过程中可能产生的操作危险性评估操作名称可能存在的危险防护措施例：加热(>100C)烫伤，液体暴沸，引燃液体，加热电路故障穿着实验服，操作过程中不得徒手接触高温物体，不得过夜，实验期间实验室需有人在场，短暂离开时需放置注意标识，严禁明火加热，禁止使用加热套；使用前严格检查线路有无破损，不使用花线接板是否已进行实验室基本安全培训，并签订《安全准入许可书》？□是□否（未进行培训不得进入实验室）备注：培训人：受训人：培训日期：实验室是否具备实验所需防护措施□是□否已有的防护措施：尚无防护措施及打算何时配置：实验室负责人：日期：我已完全了解本实验所有内容及其危险性，并已完成正式的实验基本操作培训，承诺将严格按照上述操作规程进行实验，遵守实验室相关规章制度。由个人原因引发的事故，将承担相应责任。学生签名：日期：实验室负责人及导师审核：经实验室负责人和导师审核后，确定上述实验设计合理，操作人严格按照所述内容进行操作无安全风险。其余需要注意事项：实验室负责人：导师签名：日期：说明：《实验风险评估与安全承诺书》一式两份，分别由实验室负责人、实验人员各执一份，实验室存档备查。
