1、急性心梗护理查房完整分析.pptx

,急性心梗护理查房及案例分析,COMFORT,HEAL,LISTEN,目录/CONTENTS,病史分析,护理原则,护理措施,健康指导,01,02,03,04,01,PART ONE,病史分析,Medical History Analysis,心肌梗死（acute myocardial infarction）：,指因持久而严重的心肌缺血所致的部分心肌急性坏死，临床表现持续的胸骨后剧烈疼痛、发热，伴有血清心肌酶活性增高及进行性心电图变化，可并发心律失常、休克或心力衰竭，常可危及生命。,90%以上是由于冠状动脉粥样硬化病变基础上血栓形成而引起，较少见于冠状动脉痉挛，少数由栓塞、炎症、畸形等造成管腔狭窄闭塞。心肌梗死发生常有一些诱因，包括过劳、情绪激动、大出血、休克、脱水、外科手术或严重心律失常等。,经皮冠状动脉介入治疗（percutaneous transluminal coronary intervention，PCI）是指采用经皮穿刺技术送入球囊导管或其他相关器械，解除冠状动脉狭窄或梗阻，重建冠状动脉血流，可较快的充分开通梗死相关血管，具有创伤小，恢复快，治疗效果好的优点。,病因：,治疗原则：,李XX，男性，40岁，因持续胸骨后压榨样疼痛1个半小时入院治疗。,患者于1个半小时前打羽毛球后突然发作持续性胸骨后压榨样闷痛，位于胸骨后，范围约巴掌大小，胸痛程度较剧烈，出冷汗，有恶心感，无呕吐，无放射至肩背部及左手，无气促、心悸，胸痛呈持续性，休息无明显缓解，行心电图检查诊断“冠心病，急性广泛前壁心肌梗死”。起病以来无发热、咳嗽、咳痰，无咯血、夜间阵发性呼吸困难，无腹痛、黄疸、黑便，无腰痛、血尿，精神、胃纳欠佳，无明显消瘦。,体温：36.8C、脉搏67次/分 呼吸：20次/分 血压：112/90mmHg；双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音；心前区无异常搏动、无震颤及心包磨擦感、扣诊心浊音界正常，心率67次/分，律整，各瓣膜听诊未闻及病理性杂音，否认高血压、冠心病；,心电图：急性广泛前壁心肌梗死 TNT；,行选择性冠状动脉造影，诊断冠心病急性广泛前壁心肌梗死泵衰竭1级，直接进皮冠状动脉（前降支）介入治疗术。,02,PART TWO,护理原则,NURSING PRINCIPLE,针对心脏骤停：,徒手胸外按压,并解除呼吸道梗阻的情况,急救药品包括肾上腺素、去甲肾上腺素、异丙肾上腺素、阿托品等,静脉通路建立以后要进行认真管理、预防和减少并发症发生,包括立即施行心肺复苏术并进行除颤,迅速联系麻醉科进行气管插管,针对肺栓塞：,密切观察面色、生命体征、血氧饱和度、神志变化,立即通知医生采取抢救措施,建立静脉通路、紧急溶栓治疗,给予吸氧、心电监护,必要时气管插管，呼吸机辅助呼吸,1,2,3,4,5,针对出血,严密观察穿刺部位有无出血、血肿,一、观察,避免受压、用力，测量血压、静脉输液或采血等均不在穿刺侧进行,三、避免,术肢术后24小时制动,二、制动,若发现穿刺部位出血立即报告医生，穿刺部位重新加压包扎,四、包扎,针对伤口感染,密切观察生命体征变化,一、观察,嘱患者多饮水，加快代谢,三、饮水,随时观察伤口敷料情况，保持敷料干燥，如有渗出及时更换,二、伤口,遵医嘱给予抗生素预防感染治疗,四、预防,03,PART THREE,护理措施,CLINICAL diagnosis,护理问题一：有出血的危险（腹膜后出血、局部血肿、局部显性出血、胃肠道出血、血尿等）,休息制动：卧床休息24小时，术侧下肢制动6-12小时。,拔管压迫：动脉鞘管保留4-12小时，ACT180秒后拔管、压迫止血，后弹性绷带加压包扎6-12小时，沙袋压迫12-24小时。,观察穿刺局部情况，伤口敷料是否干净，伤口周围皮肤有无瘀斑、血肿等，密切观察病人皮肤黏膜及各脏有否出血现象，有无牙龈、鼻出血，大小便性状。,定时、定量准时使用抗凝药物。,SHUAN SAI,护理问题二：栓塞,护理措施如下局部观察：术侧足背动脉搏动情况及术侧下肢皮肤颜色、温度及疼痛情况（双下肢体对比）。如发现异常及时通知医生，协助处理。,护理问题三：腰酸、腹胀,护理措施如下多数由于术后要求平卧，术侧肢体限制活动所致，应告诉患者当起床能活动后腰酸、腹胀的症状会自然消失，同时可适当活动另一侧肢体，床头可抬高1530度。,YAO SUAN FU ZHANG,护理问题四：尿潴留（因病人不习惯床上解小便而引起）,做好心理疏导，解除床上排便时的紧张心理；,护理措施一,护理措施二,诱导排尿，如温水冲洗会阴、听流水声、热敷，或轻轻按摩膀胱并适当加压；,以上措施均无效时行导尿术 P造影剂反应；,护理措施三,护理措施四,鼓励病人多饮水，一般饮水5001000ml，宜清淡、易消化，配制营养餐，避免过饱；严格记录24小时出入量；,护理问题五：心律失常开通梗死相关动脉后，心肌再灌注常常伴有室性加速性心律失常，一过性室性心动过速或R-on-T即室性早搏落在T波上，甚至心室颤动。严重心律紊乱是急诊PCI术后死亡的重要原因，而持续心电监护对预防和早期发现PCI术后的并发症至关重要。,仪器监测：持续心电、血压及血氧饱和度监测，严密观察心律、心率、血压变化情况，每1530分钟记录一次。,抢救准备：备好急救药品及器材（除颤仪、临时起搏器、IABP仪等），随时准备抢救。,双路保持：24小时内保持双静脉输液通畅，根据需要可硝酸甘油及肝素钠静滴治疗。,症状观察：观察有无胸痛、气促、肢痛、发热等症状发生。保持大便通畅，必要时用缓泻剂。,1,2,3,4,04,PART FOUR,健康指导,HEALTH PROTECT,