规范化培训住院医师倦怠焦虑抑郁发生率meta分析.pdf

第5 9卷 第4期2 0 2 3年0 8月青 岛 大 学 学 报(医 学 版)J OUR NA LO FQ I N G D AOUN I V E R S I T Y(ME D I C A LS C I E N C E S)V o l.5 9,N o.4A u g u s t 2 0 2 3 收稿日期2 0 2 3-0 2-0 2;修订日期2 0 2 3-0 8-1 8 基金项目陕西省高等教育教学改革研究项目(1 9 B G 0 3 7)第一作者陈辉(1 9 8 7-),男,博士,副主任医师。E-m a i l:x j c h e n-h u i f mm u.e d u.c n。通信作者黄亚渝(1 9 7 1-),女,博士,副教授,副主任医师。E-m a i l:2 6 5 7 2 5 5 7 7 8q q.c o m。规范化培训住院医师倦怠焦虑抑郁发生率m e t a分析陈辉1,李小飒2,王艺1,王紫娇1,黄亚渝1,梁蓉1(空军军医大学第一附属医院,陕西 西安 7 1 0 0 3 2 1 内科学教研室(住院医师规范化培训内科专业基地);2 心身科)摘要 目的 对已经发表的有关住院医师规范化培训(住培)期间医师倦怠、焦虑和抑郁发生率的文献进行m e t a分析。方法 系统检索中国知网(C NK I)、维普、中国生物医学文献数据库(C BM)、P u b M e d和E m b a s e数据库。2名研究者严格按照纳入和排除标准独立筛选文献和提取资料,采用R软件进行分析。结果 共纳入2 9项研究(1 23 6 4人),其中1 2项、1 1项和1 5项研究分别报道了倦怠、焦虑和抑郁的发生率,漏斗图和E g g e rs检验提示各研究均无明显的发表偏倚。m e t a分析结果显示,倦怠、焦虑和抑郁的发生率分别为6 2%(9 5%C I=4 6%7 7%)、3 7%(9 5%C I=2 1%5 5%)和4 4%(9 5%C I=3 3%5 5%)。敏感性分析提示研究结果较稳定。结论 住培医师倦怠、焦虑和抑郁的总体发生率略高于国外同类报道。今后的研究需要进一步探索降低倦怠、焦虑和抑郁发生率的有效策略。关键词 厌倦,职业性;焦虑;抑郁;教育,专业,再培训;全职住院医师;心理学,社会;m e t a分析 中图分类号 R 3 9 5;R 1 9 2 文献标志码 A 文章编号 2 0 9 6-5 5 3 2(2 0 2 3)0 4-0 6 0 1-0 6d o i:1 0.1 1 7 1 2/j m s.2 0 9 6-5 5 3 2.2 0 2 3.5 9.1 1 2 开放科学(资源服务)标识码(O S I D)网络出版 h t t p s:/l i n k.c n k i.n e t/u r l i d/3 7.1 5 1 7.R.2 0 2 3 0 9 1 2.1 4 5 0.0 0 3;2 0 2 3-0 9-1 3 1 8:0 9:5 5A ME T A-A N A L Y S I SO FI N C I D E N C E O FB U R N O U T,A N X I E T Y,A N D D E P R E S S I O N AMO N G P H Y S I C I A N SD U R I N GS T A N-D A R D I Z E DR E S I D E N C YT R A I N I N G CHEN H u i,L IX i a o s a,WANGY i,WANGZ i j i a o,HU ANGY a y u,L I ANGR o n g(T e a c h i n ga n dR e s e a r c hS e c t i o no f I n t e r n a lM e d i c i n e(I n t e r n a lM e d i c i n eB a s ef o rS t a n d a r d i z e dT r a i n i n go fR e s i d e n t s),T h eF i r s tA f f i l i a t e dH o s p i t a l o fA i rF o r c eM e d i c a lU n i v e r s i t y,X i a n7 1 0 0 3 2,C h i n a)A B S T R A C T O b j e c t i v e T oc o n d u c tam e t a-a n a l y s i so fp u b l i s h e dl i t e r a t u r eo nt h e i n c i d e n c eo fb u r n o u t,a n x i e t y,a n dd e-p r e s s i o na m o n gp h y s i c i a n sd u r i n gs t a n d a r d i z e dr e s i d e n c yt r a i n i n g.M e t h o d s T h r o u g hC h i n e s eN a t i o n a lK n o w l e d g eI n f r a s t r u c-t u r e,C h i n e s eB i o m e d i c a lL i t e r a t u r eD a t a b a s e,V I P,P u b M e d,a n dE m b a s e,t w or e s e a r c h e r s i n d e p e n d e n t l ys e l e c t e dl i t e r a t u r ea n de x t r a c t e dd a t aa c c o r d i n gt ot h e i n c l u s i o na n de x c l u s i o nc r i t e r i a.Rs o f t w a r ew a su s e df o ra n a l y s i s.R e s u l t s At o t a l o f 2 9s t u d i e si n v o l v i n g1 23 6 4r e s i d e n t sw e r e i n c l u d e d.T w e l v e,1 1,a n d1 5s t u d i e s r e p o r t e d t h e i n c i d e n c e r a t e so f b u r n o u t,a n x i e t y,a n dd e p r e s-s i o n,r e s p e c t i v e l y.N os i g n i f i c a n tp u b l i c a t i o nb i a sw a sf o u n dt h r o u g ht h ef u n n e lp l o ta n dE g g e rst e s t.T h em e t a-a n a l y s i sr e s u l t ss h o w e dt h a t t h e i n c i d e n c er a t e so fb u r n o u t,a n x i e t y,a n dd e p r e s s i o nw e r e6 2%(9 5%C I=4 6%-7 7%),3 7%(9 5%C I=2 1%-5 5%),a n d4 4%(9 5%C I=3 3%-5 5%),r e s p e c t i v e l y.T h es e n s i t i v i t ya n a l y s i si n d i c a t e dt h a tt h er e s e a r c hr e s u l t sw e r es t a b l e.C o n c l u s i o n T h eo v e r a l l i n c i d e n c e r a t e s o f b u r n o u t,a n x i e t y,a n dd e p r e s s i o no f r e s i d e n t s i ns t a n d a r d i z e d t r a i n i n ga r e s l i g h t l yh i g h e rt h a nt h e l e v e l s r e p o r t e da b r o a d.F u t u r er e s e a r c hs h o u l de x p l o r ee f f e c t i v es t r a t e g i e s f o rr e d u c i n gb u r n o u t,a n x i e t y,a n dd e p r e s s i o nf o r t h e m.K E Y WO R D S b u r n o u t,p r o f e s s i o n a l;a n x i e t y;d e p r e s s i o n;e d u c a t i o n,p r o f e s s i o n a l,r e t r a i n i n g;h o s p i t a l i s t s;p s y c h o l o g y,s o c i a l;m e t a-a n a l y s i s 职业倦怠是一种集情感耗竭、去人格化和低个人成就感为一体的多维度综合征1。倦怠越严重,焦虑、抑郁的发生风险和严重程度也越高2。2 0 1 3年,国家正式启动了住院医师规范化培训(住培)计划,这是医学生毕业后教育的重要组成部分,旨在保证临床医师均质化,提高医疗服务质量3。接受住院医师规范化培训的医师(简称住培医师)既要完成培训计划,又面临成家立业等多方面的压力,是倦怠、焦虑和抑郁的高发人群。但与其他医师相比,对住培医师在倦怠、焦虑和抑郁等方面的研究相对较少,且不同研究报道的发生率差别也很大,甚至存在相互矛盾的现象。这对探索降低其倦怠、焦虑和抑郁发生率的干预措施造成了非常大的困扰。因此,本研究对已经发表的有关住培医师倦怠、焦虑和抑郁发生率的文献进行m e t a分析,旨在明确住培医师倦怠、焦虑和抑郁的发生率,为探索降低其发生率的有效策略提供依据。6 0 2青 岛 大 学 学 报(医 学 版)5 9卷1 资料和方法1.1 文献来源文献从中国知网、维普、中国生物医学文献数据库、P u b M e d、Em b a s e数据库检索获取。中英文检索词分别为:住院医师,规范化培训,倦怠,焦虑,抑郁,心理;s t a n d a r d i z e dr e s i d e n c yt r a i n i n g,b u r n o u t,a n x i e t y,d e p r e s s i o n。时间截至2 0 2 3年3月3 1日,同时检索纳入文献的参考文献。1.2 纳入与排除标准纳入标准:横断面或前瞻性研究;研究对象为参加规范化培训的住院医师;使用经过验证的量表诊断和评估倦怠、焦虑和抑郁。排除标准:使用自制问卷作为倦怠、焦虑和抑郁的测量工具的研究。1.3 文献筛选与资料提取由2名住培专职秘书独立进行文献筛选和信息提取。采用自制的格式统一的E x c e l登记表提取下列信息:第一作者、发表年份、所在省(自治区、直辖市)、研究设计、专业类别、住培时间、样本量、平均年龄、男性比例、本科生比例、专业硕士研究生(专硕)比例、已婚比例、诊断工具、结果定义(即具体诊断标准或筛查工具诊断界值)和发生率等信息。相同样本的多个研究则纳入研究资料最详细的,如遇分歧,通过讨论或交由第3名研究者解决。1.4 文献质量评价采用美国卫生保健和质量机构(AHR Q)推荐的横断面/患病率研究质量评价标准4对文献进行质量评价。该标准包含1 1个条目,每个条目均用“是”“否”或“不清楚”作答,选“是”得1分,选“否”或者“不清楚”得0分。总分03分为低质量,47分为中等质量,81 1分为高质量。如遇分歧,通过讨论或交由第3名研究者解决。1.5 统计学方法使用R软件进行统计分析。采用合并率及其9 5%可信区间作为效应量,检验水准=0.0 5(双侧)。用I2检验的值来反映异质性大小:I25 0%异质性较小,应用固定效应模型;I25 0%异质性较大,应用随机效应模型。应用漏斗图和E g g e rs检验进行发表偏倚检验。2 结 果2.1 纳入研究的基本特征共有4 2篇文献符合纳入标准2,5-2 7。其中1 0项研究仅报道了住培医师在情感耗竭、去人格化和低成就感3个维度xs或发生率,另有3篇使用的是同一研究人群2 8-3 0,仅选择其中质量更高、研究信息更全面者;此外,有2篇文献选用的是同一人群,但分别报道了焦虑、抑郁和倦怠3 1-3 2。因此,最终纳入2 9篇文献,包括4篇英文文献和2篇学位论文。见图1。本研究累计纳入1 5个省市自治区1 23 6 4名住培医师,纳入研究样本量、男性百分比、本科学历百分比、专硕百分比和已婚者百分比等的中位数(范围)分别是2 5 2(7 817 4 3)例、3 8.4%(8.7%7 8.8%)、3 8.0%(09 0.2%)、4 6.1%(1 7.5%1 0 0.0%)和2 0.3%(3.1%5 7.2%)。AHR Q文献质量评分中位数(范围)是6(38),低质量文献4篇,中高质量2 5篇。见表13。图1 文献筛选方法2.2 倦怠发生率m e t a分析倦怠的诊断方法多采用M a s l a c h工作倦怠问卷(M a s l a c hB u r n o u t I n v e n t o r y)进行诊断。1 2项研究报道了住培医师倦怠的整体发生率2,9,2 2-2 3,2 5-2 7,3 2-3 6。漏斗图几乎呈对称分布,E g g e rs检验(t=-1.6 1,P=0.1 4)提示无明显发表偏倚。见图2 A。研究间的异质性较明显(I2=9 9%),采用随机效应模型进行m e t a分析,结果显示,住培医师倦怠发生率为6 2.0%(9 5%C I=4 6.0%7 7.0%)。见图3 A。采用 4期陈辉,等.规范化培训住院医师倦怠焦虑抑郁发生率m e t a分析6 0 3逐一剔除纳入文献方法进行敏感性分析,结果显示未发生方向性改变,提示研究结果较稳定。见图3 B。2.3 焦虑发生率m e t a分析焦虑的诊断方法多采用S A S自评焦虑量表进表1 倦怠相关文献的基本特征第一作者发表年地区专业类别住培时间(年)n年龄(岁)男性*本科*专硕*已婚*AHR Q评分患病率*郑亚庆等92 0 1 8云南普通住培131 2 92 5(1 8.6)*4 4.24 9.64 8.1NA51 4.7Z HAN G等2 52 0 1 9北京普通住培131 5 92 7.32 3.30NANA86 2.2张伟滨等22 0 1 9黑龙江普通住培137 1 22 5(7 8.4)*3 6.4NANA3.548 5.2黄盈等3 32 0 1 9辽宁普通住培137 3 82 8.03.12 8.09 0.2NA4 3.155 8.5G E N G等2 72 0 2 0河南普通住培135 6 32 7(6 1.8)*3 9.36 2.9NA5 7.257 1.1HUAN G等2 62 0 2 0上海普通住培133 1 8NA4 4.3NANA2 0.177 1.4廖秋菊等2 22 0 2 1北京普通住培131 9 62 6.34 0.83 7.83 9.82 0.461 9.9刘芳等2 32 0 2 1江苏全科住培136 0 42 7.64 4.2NANA3 8.955 6.3钱雪等3 42 0 2 2上海等普通住培1317 4 3 2 6.22.14 1.16 6.6NA1 6.267 8.3黄悦等3 22 0 2 2广州妇产儿科132 5 2NA2 6.26 4.2NANA54 7.6张林等3 52 0 2 2四川全科医学131 4 5NANA8 6.9NA1 9.339 8.6S H I等3 62 0 2 3北京普通规培131 4 22 7.02.62 7.5NANA2 0.066 0.0 注:NA表示从文献中无法提取相关数据,*单位为百分数(/%)。表2 焦虑相关文献的基本特征第一作者发表年地区专业类别住培时间(年)n年龄(岁)男性*本科*专硕*已婚*AHR Q评分患病率*王一婷等1 12 0 1 9北京妇产住培NA1 2 62 8.04.0#8.73 6.51 9.8NA63 8.9徐炜等1 22 0 1 9上海普通住培132 5 22 8.32.1#4 8.83 4.51 7.54 2.179 4.4梁瀛等3 72 0 1 9北京普通住培137 82 5.42.1#3 5.95 5.13 5.9NA62 4.4董亚莉等1 42 0 2 0新疆普通住培1312 8 6 2 4.02 6.04 0.101 0 0.0 NA53 3.7吴春艳等1 72 0 2 0浙江普通住培135 1 02 6.02.1#4 5.7NANANA58.4常青等3 82 0 2 0辽宁普通住培139 6 22 6.03 2.01 3.47 3.71 4.153 2.3黄晓寒等2 12 0 2 1重庆普通住培131 5 4NA3 0.55 8.4NANA65 5.2虞燕波等2 42 0 2 1北京普通住培38 2 02 03 0(8 4.1)*2 1.51 4.14 4.02 9.871 6.1李娟等3 92 0 2 2安徽普通住培132 2 02 5.92.65 1.3NANANA32 5.4黄悦等3 12 0 2 2广州妇产儿科132 5 2NA2 6.26 4.2NANA57 0.0彭天元等4 02 0 2 2安徽普通规培134 8 42 8.12.2#3 8.46 9.6NA4 3.471 4.7 注:#表达形式为xs,NA表示从文献中无法提取相关数据,*单位为百分数(/%)。表3 抑郁相关文献的基本特征第一作者发表年地区专业类别住培时间(年)n年龄(岁)男性*本科*专硕*已婚*AHR Q评分患病率*丁云等52 0 1 7湖南普通住培132 2 32 5.01.5#3 0.52 4.7NA3.166 9.5仇跃等4 12 0 1 7山东普通住培131 1 92 5.61.7#4 7.11 7.66 4.71 0.932 2.7郭铁等1 02 0 1 9重庆中医住培132 2 02 5.52.2#5 4.4NANA4 4.533 6.4张伟滨等22 0 1 9黑龙江普通住培137 1 22 5(7 8.4)*3 6.4NANA3.545 7.4黄盈等3 32 0 1 9辽宁普通住培137 3 82 8.03.1#2 8.09 0.2NA4 3.152 8.9梁瀛等3 82 0 1 9北京普通住培137 82 5.42.1#3 5.95 5.13 5.9NA68 8.5陈建军等1 32 0 2 0北京外科住培131 3 72 6.61.8#7 8.8NA5 9.1NA71 9.7董亚莉等1 42 0 2 0新疆普通住培1312 8 6 2 4.02 6.04 0.101 0 0.0 NA55 1.7吴春艳等1 72 0 2 0浙江普通住培135 1 02 6.02.1#4 5.7NANANA52 0.8常青等4 02 0 2 0辽宁普通住培139 6 22 6.03 2.01 3.47 3.71 4.154 4.5朱小艳等1 92 0 2 0湖南普通住培NA3 3 02 5.30.8#3 7.9NA7 1.2NA66 0.6陈丽红等2 02 0 2 1上海普通住培137 4 22 5.13 2.13 4.22 9.92 2.973 3.7李娟等3 92 0 2 2安徽普通规培132 2 02 5.92.6#5 1.3NANANA33 4.1黄悦等3 12 0 2 2广州妇产儿科132 5 2NA2 6.26 4.2NANA57 2.0彭天元等3 72 0 2 2安徽普通规培134 8 42 8.12.2#3 8.46 9.6NA4 3.472 4.0 注:#表达形式为xs,NA表示从文献中无法提取相关数据,*单位为百分数(/%)。6 0 4青 岛 大 学 学 报(医 学 版)5 9卷A:倦怠;B:焦虑;C:抑郁。图2 倦怠、焦虑和抑郁发表偏倚的漏斗图分析A:森林图;B:敏感性分析。图3 倦怠发生率森林图和敏感性分析行诊断。1 1项研究报道了住培医师焦虑的整体发生率1 1-1 2,1 4,1 7,2 1,2 4,3 1,3 7-4 0。漏斗图几乎呈对称分布,E g g e rs检验(t=1.0 2,P=0.3 3)提示不存在明显的发表偏倚。见图2 B。由于研究间的异质性较明显(I2=9 9%),用随机效应模型进行m e t a分析,结果显示,住培医师焦虑发生率为3 7.0%(9 5%C I=2 1.0%5 5.0%)。见图4 A。采用逐一剔除纳入文献的方法进行敏感性分析,结果显示未发生方向性改变,提示研究结果较稳定。见图4 B。2.4 抑郁发生率m e t a分析抑郁诊断方法多采用S D S抑郁自评量表进行诊断。1 5项研究报道了住培医师抑郁的整体发生率2,5,1 0,1 3-1 4,1 7,1 9-2 0,3 1,3 3,3 7-4 1。漏斗 图 几 乎 呈 对 称 分布,E g g e rs检验(t=0.2 2,P=0.8 3)提示不存在明显的发表偏倚。见图2 C。研究间异质性较明 显(I2=9 8%),采用随机效应模型进行m e t a分析,结果显示,住培医师抑郁发生率为4 4.0%(9 5%C I=3 3.0%5 5.0%)。见图5 A。采用逐一剔除纳入文献的方法进行敏感性分析,结果显示未发生方向性改变,提示研究结果较稳定。见图5 B。3 讨 论与美国等西方国家较成熟的医学教育体系相A:森林图;B:敏感性分析。图4 焦虑发生率森林图和敏感性分析A:森林图;B:敏感性分析。图5 抑郁发生率森林图和敏感性分析比,我国住院医师的规范化培训起步相对较晚,地区间基础参差不齐4 2,这与人民日益增长的健康需求 4期陈辉,等.规范化培训住院医师倦怠焦虑抑郁发生率m e t a分析6 0 5不匹配。目前,我国住培工作已经从制度建设阶段转向质量提升阶段,而且住培工作要以“住培医师”为中心。近年来,住培医师心理健康方面的问题越来越突出。本文m e t a分析显示,住培医师倦怠、焦虑以及抑郁总体发生率分别为6 2.0%(9 5%C I=4 6.0%7 7.0%)、3 7.0%(9 5%C I=2 1.0%5 5.0%)和4 4.0%(9 5%C I=3 3.0%5 5.0%)。这一结果要高于国外同类人群的研究。国外一项纳入3万多名住培医师的m e t a分析表明,倦怠的总体发生率为4 7.3%(4 3.1%5 1.5%)4 3。另一项纳入近1万名住院医师的m e t a分析显示,住院医师抑郁的发生率为2 8.8%(2 0.9%4 3.2%)4 4。其原因可能与国内外住培体系不同、工作环境不同、住培医师的管理方式、责权地位和基本保障不同等因素有关。近期国外的一项大型研究表明,对倦怠等影响较大的因素主要是工作负荷、工作环境和工作生活失衡等,而收入水平、医患关系和个人发展等因素影响较小4 5。与国外不同,我国医疗资源相对紧缺,医生的工作量大、风险性较高、大部分医疗工作环境欠佳;与此同时,住培医师刚好处于成家立业的关键时期,需要平衡工作、学习和生活,这也增加了住培医师的心理负担。美国研究生医学教育认证委员会(A C GME)建议住培医师每周的工作时间不应超过8 0h,连续值班一般不要超过1 6h,尽量避免超负荷工作4 6。研究表明,工作环境的改善和自身发展较好的预期有助于缓解倦怠、焦虑和抑郁1 5,2 6-2 7。缓解住培医师的倦怠、焦虑和抑郁要从多个方面入手。首先,要充分保障住培医师的生活质量,解决其后顾之忧,提高其认同感和获得感。研究表明,较满意收入有助于缓解倦怠、焦虑和抑郁等2 2,2 6。其次,让住培医师对制度设计和过程管理充分了解,针对不同专业不同层次的住培医师分层教学,让其有逐渐适应的过程;同时给予住培医师足够的支持和应有的尊重,主动传授与病人的沟通技巧,训练与病人的交流能力,减少对医疗差错和医患关系的担忧。再者,要对住培医师定期开展心理健康教育,定期开设心理课程,提高心理认知能力和自我调适能力。最后,来自社会、家庭和朋友的支持理解也可以减少住培医师倦怠、焦虑和抑郁的罹患风险,一旦发现住培医师存在这方面的倾向,应及时进行心理疏导,必要时寻求心身科医师的帮助。本研究尚存在下列局限性:纳入研究间存在较大的异质性,研究质量参差不齐,而且涉及不同的专业和培训阶段,这为结果的解读带来了一定的困扰;倦怠、焦虑和抑郁的诊断采用的是自评量表,而且存在多个版本,这对准确评估倦怠、焦虑和抑郁的发生率有一定影响;纳入研究采用了不同的研究设计和统计方法,大部分是横断面研究,个别研究样本量偏小,但在敏感性分析时研究结果比较稳定。综上所述,本文住培医师在培训期间倦怠、焦虑和抑郁的总体发生率略高于国外同类报道。缓解住培医师的倦怠、焦虑和抑郁状态要从多个方面入手,兼顾工作负荷、工作环境、生活平衡、收入水平、医患关系和个人发展等因素,进一步提高住培医师的培训质量和科学管理水平。参考文献1MA S L A C HC,S C HAU F E L IW B,L E I T E R M P.J o bb u r-n o u tJ.A n n u a lR e v i e wo fP s y c h o l o g y,2 0 0 1,5 2:3 9 7-4 2 2.2 张伟滨,杜秋焕.规范化培训住院医师抑郁与工作倦怠相关性及其影响因素分析J.哈尔滨医科大学学报,2 0 1 9,5 3(1):9 4-9 7.3 陈皓阳,穆林,莫雯茜,等.我国住院医师规范化培训现状的系统评价J.卫生经济研究,2 0 2 2,3 9(1):7 3-7 7.4 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rb u r n o u ta m o n gp h y s i c i a n sf r o m s t a n d a r d i z e dr e s i d e n c yt r a i n i n g p r o g r a m si n S h a n g h a i:ac r o s s-s e c t i o n a ls t u d yJ.BMCH e a l t hS e r v i c e sR e s e a r c h,2 0 2 0,2 0(1):9 6 5.2 7G E N GHF,T ANF,D E NGYQ,e t a l.H i g hr a t eo f b u r n o u ta m o n gr e s i d e n t su n d e r s t a n d a r d i z e dr e s i d e n c y t r a i n i n g i na t e r-t i a r yt e a c h i n gh o s p i t a lo fm i d d l eC h i n a:r e s u l t sf r o mac r o s s-s e c t i o n a l s u r v e yJ.M e d i c i n e,2 0 2 0,9 9(2 7):e 2 0 9 0 1.2 8陈建军,董浩,魏文革.外科住院医师压力源与职业倦怠研究J.国际外科学杂志,2 0 1 9,4 6(1 2):8 5 0-8 5 3.2 9刘芳,唐大龙,刘伟楠,等.全科专业住院医师规范化培训学员职业倦怠及其影响因素研究J.中国全科医学,2 0 2 0,2 3(9):1 1 5 1-1 1 5 7.3 0Z HAN GY,C HUXT,S HAY,e t a l.S u r v e yo f j o bb u r n o u ta n dd e p r e s s i o ni ns t a n d a r d i z e dr e s i d e n c yt r a i n i n gp r o g r a m si nC h i n aJ.M e d i c i n e,2 0 1 9,9 8(3 5):e 1 6 8 9 0.3 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