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中文科技期刊数据库（全文版）医药卫生 118 规范化管理下个性化护理对于预防创伤骨科患者血栓形成的效果研究 王淑娟 梅 涵 盛晓娟 刘 婷 周媛苑（通讯作者）南京大学医学院附属鼓楼医院江北院区，江苏 南京 210008 摘要：摘要：目的 分析规范化管理下个性化护理干预在创伤骨科患者 VTE 形成防治中的应用效果。方法 选择 2022 年01-12 月我院收治的 584 例创伤骨科患者做为研究对象，观察患者凝血功能、VTE 发生率，同时调查患者 VTE 知晓率和护理满意度。结果 患者术后 1 日 D二聚体数值最高，术后 D二聚体数值逐步呈下降趋势。共计发生下肢静脉栓塞 46 例，其中术前确诊 DVT45 例，出院后确诊 DVT1 例；近端为 3 例；远端为 43 例。结论 实施规范化VTE 预防护理干预在创伤骨科患者 VTE 防治中应用效果较高，提高患者及家属对 VTE 预防的参与意识，医护一体化可促进患者指标改善，降低患者发生 VTE 风险，缩短患者住院时间，促进患者康复。关键词：关键词：创伤骨科；静脉血栓栓塞症；规范管理；个性化护理 中图分类号：中图分类号：R473 中国创伤骨科患者围手术期静脉血栓栓塞症预防指南（2021）指出，静脉血栓栓塞症(venous thromboembolism,VTE)是创伤骨科患者的常见并发症，也是导致患者围术期死亡的主要原因之一1。VTE可控可防，规范的 VTE 预防护理和管理是 VTE 预防的重要保障，对降低 VTE 的发生率及死亡率具有重要意义，同时减少医疗费用。有研究2指出，护士处于 VTE预防的第一线，通过在 VTE 识别和风险评估、及时应用预防方法、为 VTE 患者提供重要的教育和心理支持等措施，这些熟练的护理干预可以挽救生命，因此，护士在 VTE 预防工作中承担着重要角色3。我院对创伤骨科患者从入院开始行 VTE 风险与出血风险评估，整个过程进行有效规范化管理和质量控制。但是创伤骨科患者病种繁多、部位多样，还有择期和急诊患者之别，VTE 发病隐匿、临床症状不典型，其发生、发展又涉及临床诸多学科。本病区在对静脉血栓预防进行规范化管理基础下实施个性化护理方案，旨在降低创伤骨科患者围手术期 VTE 的发生。1 资料与方法 1.1 一般资料 选取 2022 年 112 月于我院骨科行择期手术的新鲜下肢骨折患者 584 例。男性 373 例，女性 211 例；年龄 1896 岁，平均年龄(5018)岁；平均待术时间(63)d，平均术前时间(84)d；既往史：心脑血管疾病史患者 111 例，；损伤部位：多发骨折 28 例，髋部骨折 29 例，股骨骨折 147 例，膝骨折 131 例，小腿骨折 100 例，踝关节损伤 149 例。入选标准：（1）骨折类型为下肢骨折；（2）无沟通障碍且同意参加本研究的患者。排除标准：(1)受伤到入院时间大于 14 d；（2）既往有静脉血栓栓塞症患者。1.2 方法（1）创伤骨科 VTE 管理小组：我院创伤骨科病房“血栓管理病房项目”课题研究，医院医务处总负责，筹备并组建了创伤骨科 VTE 管理小组，形成多学科、多团队共同协作模式。（2）团队培训：定期进行血栓相关知识培训，定期考核。（3）制定医护合作型 VTE 预防精细化管理流程(图 1)：成立医护一体化合作小组，医护人员必须提高预防意识，医护一体化查房中将预防措施贯彻整个过程，做到细评估、重预防、多措施，提供全程的血栓治疗、护理、康复个性化诊疗方案，全力保障每一位患者的生命安全。（4）动态评估：在患者入院当日、手术一日、术中、术后回室、出院日、病情变化时责任护士使用 Caprini 血栓风险评估量表进行血栓风险评估，调整血栓护理计划。（5）多媒体健康宣教：借助信息化管理平台进行资源共享。对依从性较差的且风险高的患者进行强化指导教育。让患者及家属真正认识到 VTE 的危害，增强预防 VTE 的意识，引起重视，及时更正患者及家属认知误区，变被动为主动，积极主动参与配合护士落实预防措施。（6）个性化功能锻中文科技期刊数据库（全文版）医药卫生 119 炼：根据不同骨折类型制定每日必做清单，责任护士全程对指导患者及家属每日执行清单内容，更好的预防VTE。基础动作有足趾活动（跖屈和背屈）（35 组D，10 个组）；踝泵运动（35 组D，每次 35min）；股四头肌等长收缩（23 组D，10 个组）；抬臀运动（23 组D，10 个组）。图 1 医护合作型 VTE 预防精细化管理流程 1.3 评价指标（1）D二聚体监测:入院时、术后第 1、5 天、2周采集血样。（2）VTE 诊断：入院后第 2 天、术前 1 日和出院前 1 日进行彩色多普勒超声检查，评估临床表现（患肢突然肿胀、疼痛等，表浅静脉显露或扩张，患肢皮温增高、软组织张力增高，体检患肢呈凹陷型水肿、Homans 征阳性、Neuhof 征阳性等），判定有无 DVT 的发生。（3）患者对 VTE 预防健康教育的知晓率。1.4 统计学方法 采用 SPSS17.O 软件进行统计学分析。不同时间 D二聚体测量均数比较采用单因素方差分析。所有检验均为双侧，P0.05 为差异有统计学意义。2 结果 2.1 患者不同时间的 D-二聚体水平（表 1）表 1 患者不同时间的 D-二聚体水平（n=584）ug/L 时间 D-二聚体平均值 入院 244688 术后第 1 天 3446140 术后第 5 天 120765 术后 2 周 89953 注：P0.01 2.2 患者围手术期 D二聚体变化 完成 313 例监测工作（图 2）图 2 患者围手术期 D二聚体变化趋势（n=313）2.3 本组患者对 VTE 知识的认知情况（表 2）表 2 本组患者对 VTE 知识的认知情况 项目 平均得分 P 值 宣教前 宣教后 DVT 发生的相关因素 1.84 0.98 3.211.08 0.047 DVT 的症状、诊断及并发症 1.86 1.09 2.981.24 0.040 DVT 的预防 1.39 1.17 3.441.58 0.033 DVT 的治疗及护理 1.83 1.06 2.841.17.0.032 2.4 本组患者 VTE 发生率 本组患者共计发生下肢静脉栓塞 46 例，其中术前确诊 DVT45 例，出院后确诊 DVT1 例；近端为 3 例；远端为 43 例。3 讨论 3.1 医护合作型 VTE 预防精细化管理模式，提供个性化护理 制定的医护合作型 VTE 预防精细化管理流程，符合现阶段临床护理现状。责任护士全程参与医护一体化查房、疑难病例讨论，对血栓护理中的疑问和难点进行讨论，对新的诊疗计划执行进行质量控制，能更加及时、有针对性地为病人解决问题，提供帮助。3.1.1 全程行动态 VTE 风险评估和筛查，规范统一评估表 在未采取任何预防措施的情况下，骨科手术者 VTE的发生率在 27.850.3之间，不仅延长了患者的住院时间，而且增加了患者经济负担4。由于创伤骨折患者属于 VTE 高危人群，但是不同骨折部位 VTE 发生率及发生 PE 的可能性存在很大差异性，跟腱断裂患者肌间血栓发生率高但肺栓塞危险性相对较弱，髋部骨折患近段血栓形成风险较高肺栓塞危险性要临床医护人员必须提高警惕，同时要及早明确诊断及早治疗。所以在骨科术后患者临床护理工作中，早期的 VTE 风险评估及预防，尤其是早期识别 VTE 的高危人群，及时开展有针对性的预防措施是降低患者 VTE 风险发生的关键5。初期，医疗组采用静脉血栓形成危险度评分(RAPT)，该评分对创伤程度（AIS、GCS）等评分有详细的要求，但护理组由于知识结构不同掌握及熟练度较低，故护理组核心成员经多方调研，采用我院护理部血栓组统一推荐的改良 Autar 血栓风险评估量表，为使评估结果更为准确，创伤骨科 VTE 管理小组不断加强01000200030004000入院术后第1天术后第5天术后2周中文科技期刊数据库（全文版）医药卫生 120 对医护人员的培训及通过不断循证，2016 年统一使用2015 版中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南推荐使用的 Caprini 血栓风险因素评估表，该表综合了6-7循证医学、专家共识，并考虑到逻辑、情感与临床经验的因素,因此评估结果更加科学，临床医护人员依从性提高。根据流程筛选结果，针对 VTE 高危患者采取相应的防护方案及个体化的预防措施，优化对患者的血栓管理8。3.1.2 个性化功能锻炼 创伤骨科患者病种繁多、部位多样，术后不同骨折部位及骨折类型，康复计划也不同9，据研究10施行量化踝泵运动可有效预防患者术后下肢深静脉血栓的发生，但足踝骨折患者并不能充分进行有效的踝泵运动，故功能锻炼必须遵医嘱进行一对一训练。责任护士对绝对禁忌动作及注意事项要告知患者，根据具体情况增加功能锻炼的次数和强度。在本研究，责任护士对不同骨折患者制定个性化功能锻炼计划，采取视频、床边一对一、复习、回访等形式确保患者熟练掌握功能锻炼方法，缩短康复时间，减少患者住院时间，有效预防和减少 VTE 的发生，也能提高患者日常活动能力及生活质量。入院时对其进行功能锻炼指导，教会患者功能锻炼方熟练掌握 ff 法，使患者在术后能更准确地进行锻炼，提升护理效果。3.2 关注创伤骨科患者围手术期不同时间 D-二聚体数值变化 D-二聚体反映纤维蛋白溶解功能，且 D-二聚体也能够反映血栓形成11。阴性可以排除 VTE 的可能，配合临床评估，可以快速、安全的排除大部分怀疑肺血栓栓塞的病例，可以节省医院的成本，也减少患者不必要的影像和血液监测，减少入侵性诊断的危险，改善患者的情况。许多研究表明，D-二聚体作为体内反映纤溶和凝血活性的分子标志物，为血栓性疾病的诊断、治疗提供临床依据。由于创伤后 48 h 内机体反应引起 D-二聚体假阳性的发生率较高12，故伤后 27 d 采血检测意义较大。本组资料表选取了患者入院时、术后第 1、5天以及术后 2 周的 D-二聚体数值进行分析，结果显示术后第 1 天 D-二聚体最高，其次为入院时。表明创伤骨科患者围手术期全程应规范血栓管理。3.3 制定出院计划和加强延伸护理 由本研究可知，术后 2 周仍处于高凝状态。本研究通过制定早期出院计划与院外延伸护理服务，提高医护人员对骨科患者 VTE 延伸护理的重视程度，协助患者落实康复医院或社区的转运，医护共同制定早期出院计划，尽早的指导患者实施功能锻炼及抗凝药物使用指导，每周进行互联网护理或电话随访 1 次至第 1 次到门诊复查结束，门诊复查重视 VTE 患者首次下床活动的指导及复查指标，确保首次下床安全及后续物理预防的必要性指导，保障患者顺利康复。早期出院计划的制定，使患者及家属对出院康复的焦虑降低，尤其对居家护理逐步建立信心，减少病人留院的时间。参考文献 1中华医学会骨科学分会创伤骨科学组,中华医学会骨科学分会外固定与肢体重建学组,中国医师协会骨科医师分会创伤专家工作委员会,中国医师协会创伤外科医师分会创伤感染专家委员会,林庆荣,杨明辉,侯志勇.中国创伤骨科患者围手术期静脉血栓栓塞症预 防 指 南(2021)J.中 华 创 伤 骨 科 杂志,2021,23(3):185-192.2宁艳婷,刘富德,丁俊琴,等.骨科住院患者预防下肢深静脉血栓护理质量指标体系的构建J.护理实践与研究,2022,19(14):2118-2124.3徐园,马玉芬,杨旭.规范护理流程对预防腰椎疾病患者围手术期血栓形成的效果研究J.护士进修杂志,2016,31(16):1485-1487.4中华医学会骨科学分会.中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南J.中华骨科杂志,2016,(2):65-71.5吕露露,李文雄,张雪静,等.Caprini 血栓风险评估量表在骨科术后患者静脉血栓风险预测中的应用J.现代临床护理,2022,21(3):19-23.6中华医学会骨科学分会.中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南J.中华骨科杂志,2016.36(2):65-71.7Caprini JA.Risk assessment as a guide to thrombosis prophylaxisJ.Curr Opin Pulm Med,2010,16(5):448-452.8刘梅,丁亚萍,谢玉华,等.项目管理在下肢骨折患者 踝 泵 运 动 健 康 教 育 中 的 应 用 J.江 苏 医药,2011.37(13):1609-1610.9邱旭升,谢晓肖(综述),陈一心(审校).骨科静脉血中文科技期刊数据库（全文版）医药卫生 121 栓栓塞症的预防J.医学综述,2013,19(23):4290-4293.10王丽春,黄芳艳.踝泵运动在预防下肢深静脉血栓中应用的研究进展J.循证护理,2021,7(16):2176-2180.11马晓东.D-二聚体检测对骨创伤及术后形成深静脉 血 栓 的 诊 断 价 值 J.临 床 医 药 文 献 电 子 杂志,2020,7(92):130-131.2004,27(8):575-577.12Owings JT,Gosselin RC,Anderson JT,et a1.Practical utility of the D-dimer assay for excluding thromboembolism in severely injured trauma patients.J Trauma,2001(5):425430.作者简介：作者简介：王淑娟(1977)，女，汉族，江苏南京人，本科学历，主管护师，主要从事外科护理工作通讯作者：周媛苑(1979)，女，汉族，江苏南京人，本科学历，副主任护师 基金项目：基金项目：国家重点研发项目子课题，出生缺陷组织器官再生修复产品的研发（2016YFC1000806）。