生育保险及医疗保险相关知识、案例及法律法规.pdf

生育保险及医疗保险相关知识、案例及法律法规 生育保险基础知识.2 医疗保险基础知识.17 未婚而育能享受生育保险待遇吗？.33 女职工违反计划生育政策怀孕生育的，企业应如何处理？.36 职工生育津贴有结余，要补给员工吗？.38 女职工违反计划生育政策生育，企业应该如何解决？.39 中华人民共和国社会保险法.40 广东省职工生育保险规定.52 广州市职工生育保险实施办法医疗待遇经办业务20150924(医疗机构).ppt.杭州市生育保险指导手册(2015最新).pptx.生育保险生育保险基础知识基础知识 生育保险(maternity insurance)是国家通过立法，在怀孕和分娩的妇女劳动者暂时中断劳动时，由国家和社会提供医疗服务、生育津贴和产假的一种社会保险制度，国家或社会对生育的职工给予必要的经济补偿和医疗保健的社会保险制度。我国生育保险待遇主要包括两项。一是生育津贴，二是生育医疗待遇。人社部生育保险办法（征求意见稿）从 2012 年 11 月 20 日起面向社会公开征求意见。意见稿明确，生育险待遇将不再限户籍，单位不缴生育险须掏生育费。生育保险是通过国家立法规定，在劳动者因生育子女而导致劳动力暂时中断时，由国家和社会及时给予物质帮助的一项社会保险制度。我国生育保险待遇主要包括两项。一是生育津贴，二是生育医疗待遇。其宗旨在于通过向职业妇女提供生育津贴、医疗服务和产假，帮助他们恢复劳动能力，重返工作岗位。参保 人群 凡是与用人单位建立了劳动关系的职工，包括男职工，都应当参加生育保险。费用缴纳 用人单位按照国家规定缴纳生育保险费，职工不缴纳生育保险费。北京生育保险缴费比例为：企业按照职工缴费基数的 0.80%缴纳生育保险费；广州生育保险缴费比例为：企业按照职工缴费基数的 0.85%缴纳生育保险费。报销 条件 职工享受生育保险待遇，应当同时具备下列条件：1、用人单位为职工累计缴费满 1 年以上，并且继续为其缴费；2、符合国家和省人口与计划生育规定。范围 一般规定一般规定 1、生育医疗费。女职工生育的检查费、接生费、手术费、住院费和药费由生育保险基金支付。超出规定的医疗业务费和药费（含自费药品和营养药品的药费）由职工个人负担。女职工生育出院后，因生育引起疾病的医疗费，由生育保险基金支付；其它疾病的医疗费，按照医疗保险待遇的规定办理。女职工产假期满后，因病需要休息治疗的，按照有关病假待遇和医疗保险待遇规定办理。2、生育津贴。女职工依法享受产假期间的生育津贴，按本企业上年度职工月平均工资计发，由生育保险基金支付。广东省规定广东省规定 1、生育医疗费。女职工在孕期、产期内，因为妊娠、生育或者终止妊娠发生的符合规定的医疗费用。2、生育津贴。女职工产假期间享受生育津贴。生育津贴以所属统筹地区上年度在岗职工月平均工资为基数，按规定的产假期计发。生育津贴低于本人工资标准的，由用人单位补足。生育津贴=当月本单位人平缴费工资 30（天）假期天数 产假计算：基本产假 98 天，其中产前可以休假 15 天；生育时遇有难产的（如剖腹产、度会阴破裂者），可增加产假 30 天；怀孕不满四个月流产的，根据医务部门的意见，给予 15 天至 30 天的产假；怀孕四个月以上（含四个月）流产的，给予 42 天产假；自愿生育独生子女的，增加 35 天；晚育的，增加 15 天；3、一次性分娩营养补助费。按所属统筹地区上年度在岗职工月平均工资的一定比例计发。具体比例由统筹地区人民政府确定。4、计划生育手术费用。包括职工因为计划生育实施放置或者取出宫内节育器、流产术、引产术、绝育及复通手术所发生的医疗费用。5、男职工假期津贴。已参保的男职工按规定享受的看护假假期津贴，以所属统筹地区上年度在岗职工月平均工资为基数，按规定的假期时间计发。看护假津贴=当月本单位人平缴费工资 30（天）假期天数 生育保险基金不予支付下列费用：1、不符合国家和省城镇职工基本医疗保险和生育保险的药品目录、诊疗项目、医疗服务设施项目及相关就医管理规定的费用；2、因为医疗事故发生的费用；3、分娩期外治疗生育并发症的费用。制庙 生育保险报销标准提高 我国生育保险的现状是实行两种制度并存：第一种是由女职工所在单位负担生育女职工的产假工资和生育医疗费。根据国务院女职工劳动保护规定 以及劳动部 关于女职工生育待遇若干问题的通知，女职工怀孕期间的检查费、接生费、手术费、住院费和药费由所在单位负担。产假期间工资照发。第二种是生育社会保险。根据劳动部企业职工生育保险试行办法规定，参加生育保险社会统筹的用人单位，应向当地社会保险经办机构缴纳生育保险费；生育保险费的缴费比例由当地人民政府根据计划内生育女职工的生育津贴、生育医疗费支出情况等确定，最高不得超过工资总额的 1%，职工个人不缴费。参保单位女职工生育或流产后，其生育津贴和生育医疗费由生育保险基金支付。生育津贴按照本企业上年度职工月平均工资计发；生育医疗费包括女职工生育或流产的检查费、接生费、手术费、住院费和药费（超出规定的医疗服务费和药费由职工个人负担）以及女职工生育出院后，因生育引起疾病的医疗费。申报办理 申报缴费 医疗与生育保险法律手册 1、申报材料（1）社会保险登记表；（2）参加基本养老、工伤和生育保险人员增减表；（3）企业职工基本养老、工伤和生育保险申报汇总表；2、办理程序：（1）用人单位持申报材料到社会劳动保险处业务大厅申报；（2）工作人员受理申报材料，核准后盖章返回汇总表、增减表各一份；（3）用人单位于次月到当地地税部门办理缴费；保险待遇 1、申报条件（1）生育或施行计划生育手术时的所在单位按照规定参加并履行了缴费义务，且为其缴纳生育保险费累计满 3 个月的企业职工。（2）生育或施行计划生育手术符合国家计划生育政策的职工。2、申报材料（1）计划生育部门签发的计划生育证明（原件及复印件）医疗生育保险权益胜经 2）医疗部门出具的婴儿出生（死亡）证明（原件及复印件）（3）育女职工、计划生育手术职工本人身份证（原件及复印件）（4）企业职工生育医疗证审领表（5）企业职工计划生育手术医疗证申领表（6）企业职工生育医药费报销申请单（7）企业职工生育保险待遇核准结算表（8）企业职工生育保险外地就医申请表（9）生育医疗费用票据、费用清单、门诊病历、出院小结等原始资料；（10）收款收据。办理程序（1）女职工怀孕后、流产或计划生育手术前，由用人单位或街道、镇劳动保障服务站工作人员携带申报材料到区社会劳动保险处生育保险窗口；（2）工作人员受理核准后，签发医疗证；（3）生育女职工产假满 30 天内，由用人单位或街道、镇劳动保障服务站工作人员携带申报材料到区社会劳动保险处生育保险窗口办理待遇结算；（4）工作人员受理核准后，支付生育医疗费和生育津贴。结算办法 生育保险费用结算办法生育保险费用结算办法 生育保险费用结算办法系指社会保险经办机构支付生育保险范围内的医疗服务发生费用的方式。目前，国际上采用的结算办法有：按病种付费、按项目付费、按人头付费等。青岛市在实践中摸索出一条适合我国生育保险医疗费用结算办法。采取的办法是女职工到定点医院生育，社会保险经办机构与定点医院实行定额结算。这种结算办法的主要步骤是：申领生育保险待遇流程图 保险待遇 医疗保险生育保险 112 问 生育津贴、生育医疗费用、计划生育手术费用、国家和本市规定的其他费用；（1）生育津贴：生育津贴为女职工产假期间的工资，生育津贴低于本人工资标准的，差额部分由企业补足。生育津贴按照女职工本人生育当月的缴费基数除以 30 再乘以产假天数计算。（2）参加生育保险累计满一年的职工，在生育（流产）时仍在参保的，按有关规定享受生育保险待遇。（3）生育保险待遇生育津贴发放标准，以职工所在用人单位上年度职工月平均工资为基数按规定假期计发：1-2 生育津贴 职工有下列情形之一的，可以按照国家规定享受生育津贴：（1）女职工生育享受产假；（2）享受计划生育手术休假；（3）法律、法规规定的其他情形。（职工所在用人单位上年度职工月平均工资/30 天 X 假期天数）假期天数：正常产假 90 天（包括产前检查 15 天）；独生子女假增加 35 天；晚育假增加 15 天；难产假。剖腹产、度会阴破裂增加 30 天；吸引产、钳产、臀位产增加 15 天；多胞胎生育假，每多生育一个婴儿增加 15 天；流产假：怀孕不满 2 个月 15 天；怀孕不满 4 个月 30 天；满 4 个月以上（含 4 个月）至 7 个月以下 42 天；7 个月以上遇死胎、死产和早产不成活 75 天；营养补助 生育保险宣传 正常产、满 7 个月以上流产；上年度市职工月平均工资 25%；难产、多胞胎：上年度市职工月平均工资 50%。男性职工 职工未就业配偶按照国家规定享受生育医疗费用待遇。领取独生子女优待证的男配偶享受 10 天假期，以孩子出生当月本单位人平缴费工资计发。男配偶假期工资=当月单位人平缴费工资 30（天）10（天）。注：生育保险津贴办理时间为:生完小孩五个月内,分别由女职工，男配偶所在单位申领生育保险待遇。医疗费用 生育医疗费用包括下列各项：（1）生育的医疗费用；（2）计划生育的医疗费用；（3）法律、法规规定的其他项目费用。确认生育就医身份后就医的医疗费用，由市劳动和社会保障局同医院定额结算（超过 1 万元以上的部分按核定数结算）。生育保险金 医疗工伤生育保险工作座谈会 生育保险金=生育津贴+医疗补助金津贴：以用人单位职工月平均工资为基数 1、正常生育的 按3 个月(90 天)计发 2、晚育的按 3.5 个月(105 天)计发 3、生育并已领取 独子证 的按 4.17 个月(125天)计发 4、晚育并已领取独子证的按 4.67 个月(140 天)计发 医疗补助金：以特区上年度企业职工月平均工资为基数 1、正常生育的 按 2 个月计发 2、剖腹产或多胞胎的按 4 个月计发。报销流程 参保职工在同时具备下列条件时，可按规定享受生育保险待遇：1、符合国家、省、市计划生育政策规定；2、分娩或实施计划生育手术时，用人单位已为其参加生育保险且连续足额缴纳生育保险费满 12个月。3、产前检查费和生产费用，当事人携带结婚证、社保卡（市民卡）及街道开具的计生证明到生育保险定点医院直接刷卡结算。4、申报生育津贴和一次性营养补贴，需填写生育保险待遇申报表并加盖单位公章，提供结婚证、独生子女证（孩子的）、出院小结等材料，于每月 1-10 日之间的工作日前往市医保中心生育科办理申报手续。（相关手续应在分娩后一年内办理）主要特点（1）享受生育保险的对象主要是女职工，因而待遇享受人群相对比较窄。随着社会进步和经济发展，有些地区允许在女职工生育后，给予配偶一定假期以照顾妻子，并发给假期工资；还有些地区为男职工的配偶提供经济 生育保险标志 补助。（2）待遇享受条件各国不一致。有些国家要求享受者有参保记录、工作年限、本国公民身份等方面的要求。我国生育保险要求享受对象必须是合法婚姻者，即必须符合法定结婚年龄、按婚姻法规定办理了合法手续，并符合国家计划生育政策等。（3）无论女职工妊娠结果如何，均可以按照规定得到补偿。也就是说无论胎儿存活与否，产妇均可享受有关待遇，并包括流产、引产以及胎儿和产妇发生意外等情况，都能享受生育保险待遇。（4）生育期间的医疗服务主要以保健、咨询、检查为主，与医疗保险提供的医疗服务以治疗为主有所不同。生育期间的医疗服务侧重于指导孕妇处理好工作与修养、保健与锻炼的关系，使她们能够顺利地度过生育期。产前检查以及分娩时的接生和助产，则是通过医疗手段帮助产妇顺利生产。分娩属于自然现象,正常情况下不需要特殊治疗。（5）产假有固定要求。产假要根据生育期安排，分产前和产后。产前假期不能提前或推迟使用。产假也必须在生育期间享受，不能积攒到其他时间享用。各国规定的产假期限不同。我国规定的正常产假为 90 天，其中产前假期为 15 天,产后假期为 75 天。（6）生育保险待遇有一定的福利色彩。生育期间的经济补偿高于养老、医疗等保险。生育保险提供的生育津贴，一般为生育女职工的原工资水平，也高于其他保险项目。另外，在我国，职工个人不缴纳生育保险费，而是由参保单位按照其工资总额的一定比例而缴纳。保险作用 生育保险是为了维护女职工的基本权益，减少和解决女职工在孕产期以及流产期间因生理特点造成的特殊困难，使她们在生育和流产期间得到必要的经济收入和医疗照顾，保障她们及时恢复健康，回到工作岗位。其主要作用有以下几个方面：一是，实行生育保险是对妇女生育价值的认可。妇女生育是社会发展的需要，她们为家庭传宗接代的同时，也为社会劳动力再生产付出了努力，应当得到社会的补偿。因此对妇女生育权益的保护，被大多数国家接受和给予政策上支持。目前世界上有 135 个国家通过立法保护妇女的生育的合法权益。生育保险 二是，实行生育保险是对女职工基本生活的保障。女职工在生育期间离开工作岗位，不能正常工作。国家通过制定相关政策保障她们离开工作岗位期间享受有关待遇。其中包括生育津贴、医疗服务以及孕期不能坚持正常工作时，给予的特殊保护政策。在生活保障和健康保障两方面为孕妇的顺利分娩创造了有利条件。三是，实行生育保险是提高人口素质的需要。妇女生育体力消耗大，需要充分休息和补充营养。生育保险为她们提供了基本工资，使她们的生活水平没有因为离开工作岗位而降低，同时为她们提供医疗服务项目，包括产期检查，围产期保健指导等，为胎儿的正常生长进行监测。对于在妊娠期间患病或接触有毒有害物质的妇女，做必要的检查。如发现畸形儿，可以及早中止妊娠。对于在孕期出现异常现象的妇女，进行重点保护和治疗。以达到保护胎儿正常生长，提高人口质量的作用。其它相关 生育保险法律 职工生育保险 1986 年卫生部、劳动人事部、全国总工会、全国妇联联合印发了女职工保健工作暂行规定。这一 规定 在全国范围内进行为期 6 年调查研究的基础上，经过科学论证，并参考各国法规制定的，为保障女职工的合法权益发挥出重大作用。1988 年 7 月国务院发布了女职工劳动保护规定，此规定适用于中国境内一切国家机关、团体、企事业单位的女职工。军队系统的单位可参照执行。其主要内容是对女职工的就业、劳动工作时间、产假、待遇孕期保护及其他福利等作了详细规定。1994 年 12 月劳动部颁发的企业职工生育保险试行办法中规定：本办法适用城镇企业及其职工。生育保险按属地原则级织，生育保险费用实行社会统筹。报销方法 生育保险共保四项内容：一、生育津贴;二、生育医疗费用;三、计划生育手术医疗费用;四、国家和本市规定的其他费用。医疗费用待遇，由用人单位按照国家规定缴纳生育保险费，职工不缴纳生育保险费。常识问题 生育保险 1、生育保险可以转移吗？生育保险是不能转移的。同时不能转移的保险还包括失业保险及工伤保险。但是养老保险可以跨省转移，医疗保险可以转划，住房公积金可以一次性转移账户全部余额。3 2、生育保险可以补办吗？根据武汉市职工生育保险办法规定，职工确诊怀孕的，且用人单位连续为其缴费满 6 个月以上，应至少在生产前向单位所在辖区社保经办机构申报生育就医登记备案，并在武汉市定点医疗机构就医，即可享受生育分娩医疗费定额报销。4 政策调整 生育保险待遇将不再限户籍生育保险待遇将不再限户籍 作为主管社会保障的职能部门，人力资源和社会保障部拟明确生育保险各类政策标准。人社部、国务院法制办 21 日公布了生育保险办法（征求意见稿）。该办法明确生育保险将实现各类职工人群的全覆盖。生育保险工作座谈会 具体为国家机关、企业、事业单位、有雇工的个体经济组织以及其他社会组织等各类用人单位及其职工。人社部表示，覆盖范围扩大将有利于生育保险制度的统一，有利于体现社会保障的公平性。此外，意见稿还明确，参加生育保险的人员，如果在异地生育，其相关待遇按照参保地政策标准执行。具体涉及到生育医疗费用结算范围和标准，由各地区根据当地实际情况制定。5 单位不交保险须担生育费用单位不交保险须担生育费用 在明确将扩大参保范围的同时，意见稿特别说明，作为社会保险，单位必须为职工缴纳。如果未缴纳，职工生育保险待遇由单位承担。人社部统计，截至 2012 年 9 月，全国生育保险参保人数 1.5 亿人。相比其他各类社保，参保人群规模相对较小。实际中，单位不给职工缴纳生育保险的现象并不少见。为了让这项社保福利真正落实，此次征求意见稿规定，用人单位不依法为职工缴纳生育保险，造成职工不能享受生育保险待遇的，由用人单位支付相关待遇费用。同时还要面对社保滞纳金的处罚。意见稿对于生育保险待遇领域也做了说明，为了保证生育医疗费的及时支付、方便参保人员，拟规定相关费用，由社保机构与协议医院直接结算。5 企业缴费减负比例下降一半企业缴费减负比例下降一半 值得注意的是，此次征求意见稿对于生育保险的缴费比例也做了较大调整。意见稿明确，生育保险的缴费比例一般不超过 0.5%，比现行的 1%左右，降低了一半。意见稿明确，参加生育保险，用人单位缴纳参保费，职工个人不用缴纳任何费用。用人单位缴纳的参保费，按照本单位职工工资总额的一定比例计算，缴费比例一般不超过 0.5%，具体缴费比例由各地根据实际情况确定。5 1.生育保险制度？生育保险制度是国家通过对怀孕、分娩女职工给予生活保障和物质帮助的一项社会保险制度，其宗旨旨在于通过向职业妇女提供生育津贴、医疗服务和产假，帮助她们恢复劳动能力、选择工作岗位。生育保险提供的生活保障和物质帮助通常由现金补助和实物供给两部分组成。现金补助主要是指给予生育妇女发放的生育津贴。实物供给主要是指提供必要的医疗保健、医疗服务以及孕妇、婴儿需要的生活用品等。提供的范围、条件和标准主要根据本国的经济势力而确定。生育保险制度的基本内容有：生育保险的适用范围，生育保险基金筹集等问题。现就女同胞们最关心的生育保险享受的相关问题发布出来供大家学习交流。1、生育保险是为了维护企业女职工的合法权益，保障他们在生育期间得到必要的经济补偿和医疗保健，均衡企业间生育保险费用的负担。2、女职工生育按照法律、法规的规定享受产假，产假期间的生育津贴按照本企业生育当月职工月平均工资计发，由生育保险基金支付。2.那几种情况需要找社保代理公司代理购买社保全保才可以享受到生育保险的相关待遇？1、全职太太 2、私营业主 3、购买广州市录活就业人员社保 4、准备怀 BB 不想上班的朋友，5、已经在广东省内任一城市购买过社保（生育险）5、准备怀 BB 不想上班的朋友 6、从来没有购买过社保的朋友 3.关于女职工的产前检查费及分娩医疗等报销 女职工生育的检查费、接生费、手术费、住院费和药费由生育保险基金支付，超出规定的医疗服务费和药费（含自费药品和营养药品的药费）由职工个人承担。医药费的报销方式有两种：1、在广州市生育的可办理定点医院 定点医院就是：在你怀孕满 16 周并社保（生育）险购买满一年，由单位为其办理产前检查及分娩定点挂帐的由自己选定的生育定点医院。（广州的定点医院需参考广州定点医院生育医院名录）2、需回老家生育的需要由单位为其办理异地分娩。异地分娩在怀孕满十六周且社保（生育）险购买满一年的情况下如需在广州进行产检的由单位为其办理定点医院检查，同时为其办理异地分娩凭证。异地分娩的医院一定要具备生育定点的等级，小门诊是不可以作为定点生育医院的。1.产假津贴的计算方法 按分娩当月单位平均缴纳工资基数/30 天*产假假期天数+营养费+一、二级医院分娩补贴 产假假期：女职工正常产假为 90 天，晚育晚婚增加 15 天，剖腹产的增加 30 天，办理了独生子女光荣证的增加 35 天。例：具体计算方法 生育津贴享受的费用标准如下：顺产：正常 90 天*（2268/30 天）+营养费 3780*25%+晚婚晚育 15 天*（2268/30）+独生子女证35 天*（2268/30）=11529 元 剖腹产：正常 90 天*（2268/30 天）+营养费 3780*50%+晚婚晚育 15 天*（2268/30）+独生子女证 35 天*（2268/30）+剖腹产 30*（2268/30）=14742 元 以上费用是根据 2268 的最低购买基数算出作为参考，实际费用以个人社保帐户（广州市劳动社会保障网中查询）的实际数目为准。注：生完后一定要办理到独生子女光荣证才可以享受 35 天的独生子女津贴。所享受的生育福利：1、免费产前检查（按照医保规定标准）2、分娩定点医院挂帐（医院直接跟医保核算费用，除自费药外，其它生育 险范围内用药及手术费由医保承担）3、生育津贴（生育完后五个月内提供相关资料由公司为您报销一次性生育津贴，根据如上生育津贴享受的费用标准支付）。1.营养费是每个女职工都可以享受的吗？是，只要是符合国家政策合法生育的同胞都应该享受生育时的营养费补贴：顺产 945 元。剖腹产1890 元。1.灵活就业人员该如何享受生育保险的福利。首先灵活就业只买了：养老、医疗和重疾等险种 而我们享受生育保险的前提是：社保（生育）险在办理定点医院或分娩的时候必须累积购买满一年，而且必须是处于在保状态。如果您是以灵活就业来投保，里面根本就没有生育这个险种，固您就享受不了生育险的相关福利待遇。您如果要享受生育保险，必须先停掉灵活就业这种投保方式，找一家公司挂靠买基本医疗（广州市以外的户口可以买外来流动人员社保），如果你以前从未买过社保的（生育）险种，您就得在怀孕前四个月左右开以找单位办理好社保增员，如果你以前有买过此险种，您就等怀上 BB 后准备好：身份证复印件，准生证原件，小一寸相片二张，和围产卡或诊断证明明找确定好的单位办理社保增员。医疗保险医疗保险基础知识基础知识 医疗保险指通过国家立法，按照强制性社会保险原则基本医疗保险费应由用人单位和职工个人按时足额缴纳。不按时足额缴纳的，不计个人帐户，基本医疗保险统筹基金不予支付其医疗费用。以北京市医疗保险缴费比例为例：用人单位每月按照其缴费总基数的 10%缴纳，职工按照本人工资的2%+3 块钱的大病统筹缴纳。医疗保险是为补偿疾病所带来的医疗费用的一种保险。职工因疾病、负伤、生育时，由社会或企业提供必要的医疗服务或物质帮助的社会保险。如中国的公费医疗、劳保医疗。中国职工的医疗费用由国家、单位和个人共同负担，以减轻企业负担，避免浪费。发生保险责任事故需要进行治疗是按比例付保险金。起源发展 相关书籍 医疗保险，传统意义上就是指由特定的组织或机构经办，通过带强制执行的政策法规或自愿缔结的契约，在一定区域的一定参保人群中筹集医疗保险基金。医疗保险起源于西欧，可追溯到中世纪。随着资产阶级革命的成功，家庭作坊被大工业所取代，出现了近代产业队伍。由于工作环境的恶劣，流行疾病、工伤事故的发生使工人要求相应的医疗照顾。可是他们的工资较低，个人难以支付医疗费用。于是许多地方的工人便自发地组织起来，筹集一部分资金，用于生病时的开支。但这种形式并不是很稳定，而且是小范围的，抵御风险的能力很低。18世纪末 19 世纪初，民间保险在西欧发展起来，并成为国家筹集医疗经费的重要途径。医疗保险具有社会保险的强制性、互济性、社会性等基本特征。因此，医疗保险制度通常由国家立法，强制实施，建立基金制度，费用由用人单位和个人共同缴纳，医疗保险金由医疗保险机构支付，以解决劳动者因患病或受伤害带来的医疗风险。分类 医疗保险同其他类型的保险一样，也是以合同的方式预先向受疾病威胁的人收取医疗保险费，建立医疗保险基金；当被保险人患病并去医疗机构就诊而发生医疗费用后，由医疗保险机构给予一定的经济补偿。因此，医疗保险也具有保险的两大职能：风险转移和补偿转移。即把个体身上的由疾病风险所致的经济损失分摊给所有受同样风险威胁的成员，用集中起来的医疗保险基金来补偿由疾病所带来的经济损失。商业医疗保险 可分为报销型医疗保险和赔偿型医疗保险。医疗保险 报销型报销型医疗保险是指患者在医院里所花费的医疗费由保险公司来报销，一般分门诊医疗保险与住院医疗保险。赔偿型赔偿型医疗保险是指患者明确被医院诊断为患了某种在合同上列明的疾病，由保险公司根据合同约定的金额来给付给患者治疗及护理。一般分单项疾病保险与重大疾病保险。上述两类医疗险有相同点但又有不同点，相同点是患病才能获得保险给付，不同点主要是：普通医疗险属全类型即各类疾病都能获得保险给付。专项医疗保险属专项类即某项在保险合同中明确列明的疾病或手术才能获得保险给付。保险公司推出的医疗保险常常会综合上述两大类保险的一部分来组合成。津贴给付型 简而言之，津贴给付型医疗保险是保险公司按照合同规定的补贴标准，向被保险人按次、按日或按项目支付保险金的医疗保险。理赔与实际发生的医疗费用无关，无须提供发票。医疗保险投保建议购买医疗保险首先要考虑的是报销医疗费用的问题，其次才能考虑到因为住院所产生的损失补偿问题，只有将基础的保障夯实，在此基础上作补充才能锦上添花。有充足社会保险保障的人士，选择医疗保险可以优先选择津贴给付型医疗保险。保险原理在保险学中，有一个关于“健康保险是否适用补偿原则”的问题。这个问题不能一概而论。补偿原则是指“被保险人获得的补偿不能高于其实际损失”。津贴给付型医疗保险则不适用，其保险金的给付与实际损失无关。其设计原理实际是考虑被保险人在住院期间，因病假导致的工资损失，因此合同约定按住院天数给付补贴费用，它不考虑实际住院发生的费用，和实际经济损失无关，属于“定值保险”的一种。费用型 费用型医疗保险则是根据客户实际发生的医疗费用支出按保单约定的保险金额给付保险金。目的是补偿客户的医疗费，理赔时需要客户出具门诊或住院发票，理赔范围与“社保”基本一致。此外，社会医疗保险还有严格的限制。新药、进口药、贵药都不在社会医保报销范围之内。对于交通事故所造成的医疗费用，社会医保是不报销的。除此之外，在疾病期间经常发生的费用，比如营养费、护工费、误工费等更不在报销范围之内。所以，有医保的人投保住院医疗保险，可考虑购买费用型和津贴型互补，选择费用型住院医疗保险也是有益的补充。作用 一、有利于提高劳动生产率，促进生产的一、有利于提高劳动生产率，促进生产的发展。发展。医疗保险是社会进步、生产发展的必然结果。反过来，医疗保险制度的建立和完善又会进一步促进社会的进步和生产的发展。一方面医疗保险解除了劳动者的后顾之忧，使其安心工作，从而可以提高劳动生产率，促进生产的发展；另一方面也保证了劳动者的身心健康，保证了劳动力正常再生产。二、调节收入差别，体现社会公平性。二、调节收入差别，体现社会公平性。医疗保险通过征收医疗保险费和偿付医疗保险服务费用来调节收入差别，是政府一种重要的收入再分配的手段。三、维护社会安定的重要保障。三、维护社会安定的重要保障。医疗保险对患病的劳动者给予经济上的帮助，有助于消除因疾病带来的社会不安定因素，是调整社会关系和社会矛盾的重要社会机制。四、促进社会文明和进步的重要手段。四、促进社会文明和进步的重要手段。医疗保险和社会互助共济的社会制度，通过在参保人之间分摊疾病费用风险，体现出了“一方有难，八方支援”的新型社会关系，有利于促进社会文明和进步。五、推进经济体制改革特别是国有企业改革的重要保证。五、推进经济体制改革特别是国有企业改革的重要保证。报销比例范围 1、门、急诊医疗费用：在职职工年度内（1 月 1 日12 月 31 日）符合基本医疗保险规定范围的医疗费累计超过 2000 元以上部分。2、结算比例：合同期内派遣人员 2000 元以上部分报销 50%，个人自付 50%；在一个年度内累计支付派遣人员门、急诊报销最高数额为 2 万元。3、参保人员要妥善保管好在定点医院就诊的门诊医疗单据（含大额以下部分的收据、处方底方等），作为医疗费用报销凭证。4、三种特殊病的门诊就医：参保人员患恶性肿瘤放射治疗和化学治疗、肾透析、肾移植后服抗排异药需在门诊就医时，由参保人就医的二、三级定点医院开据“疾病诊断证明”，并填写医疗保险特殊病种申报审批表，报区医保中心审批备案。这三种特殊病的门诊就医及取药仅限在批准就诊的定点医院，不能到定点零售药店购买。发生的医疗费符合门诊特殊病规定范围的，参照住院进行结算。5、住院医疗。医保缴够 20 年，才能享受退休后的医保报销。中国制庙 建立不发展 中国五十年代初建立的公费医疗和劳保医疗统称为职工社会医疗保险。它是国家社会保障制度的重要组成部分，也是社会保险的重要项目之一。中国的医疗保险实施四十多年来在保障职工身体健康和维护社会稳定等方面发挥了积极的作用。但是，随着社会主义市场经济体制的确立和国有企业改革的不断深化，这种制度已难以解决市场经济条件下的职工基本医疗保障问题。1988 年，中国政府开始对机关事业单位的公费医疗制度和国有企业的劳保医疗制度进行改革。1998 年，中国政府颁布了关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定，开始在全国建立城镇职工基本医疗保险制度。基本医疗保险制度实行社会统筹与个人帐户相结合的原则，将社会保险和储蓄保险两种模式有机地结合起来，实现了“横向”社会共济保障和“纵向”个人自我保障的有机结合，既有利于发挥社会统筹共济性的长处，也有利于发挥个人帐户具有激励作用和制约作用的优点，比较符合我国的国情，容易为广大职工接受。这种医疗保险模式，符合中国国情，是具有中国特色的社会医疗保险制度。基本医疗保险基金原则上实行地市级统筹。基本医疗保险覆盖城镇所有用人单位及其职工；所有企业、国家行政机关、事业单位和其他单位及其职工必须履行缴纳基本医疗保险费的义务。用人单位的缴费比例为工资总额的 6%左右，个人缴费比例为本人工资的 2%。单位缴纳的基本医疗保险费一部分用于建立统筹基金，一部分划入个人账户；个人缴纳的基本医疗保险费计入个人账户。统筹基金和个人账户分别承担不同的医疗费用支付责任。统筹基金主要用于支付住院和部分慢性病门诊治疗的费用，统筹基金设有起付标准、最高支付限额；个人账户主要用于支付一般门诊费用。为保障参保职工享有基本的医疗服务并有效控制医疗费用的过快增长，中国政府加强了对医疗服务的管理，制定了基本医疗保险药品目录、诊疗项目和医疗服务设施标准，对提供基本医疗保险服务的医疗机构、药店进行资格认定并允许参保职工进行选择。为配合基本医疗保险制度改革，国家同时推动医疗机构和药品生产流通体制的改革。通过建立医疗机构之间的竞争机制和药品生产流通的市场运行机制，努力实现“用比较低廉的费用提供比较优质的医疗服务”的目标。在基本医疗保险之外，各地还普遍建立了大额医疗费用互助制度，以解决社会统筹基金最高支付限额之上的医疗费用。国家为公务员建立了医疗补助制度。有条件的企业可以为职工建立企业补充医疗保险。国家还将逐步建立社会医疗救助制度，为贫困人口提供基本医疗保障。中国的基本医疗保险制度改革正稳步推进，基本医疗保险的覆盖范围不断扩大。到 2001 年底，全国 97%的地市启动了基本医疗保险改革，参加基本医疗保险的职工达 7629 万人左右。此外，公费医疗和其他形式的医疗保障制度还覆盖了一亿多的城镇人口，中国政府正在将这些人口逐步纳入到基本医疗保险制度中。法律规定 第三章 基本医疗保险 第二十三条第二十三条 职工应当参加职工基本医疗保险，由用人单位和职工按照国家规定共同缴纳基本医疗保险费。无雇工的个体工商户、未在用人单位参加职工基本医疗保险的非全日制从业人员以及其他灵活就业人员可以参加职工基本医疗保险，由个人按照国家规定缴纳基本医疗保险费。第二十四条第二十四条 国家建立和完善新型农村合作医疗制度。新型农村合作医疗的管理办法，由国务院规定。第二十五条第二十五条 国家建立和完善城镇居民基本医疗保险制度。城镇居民基本医疗保险实行个人缴费和政府补贴相结合。享受最低生活保障的人、丧失劳动能力的残疾人、低收入家庭六十周岁以上的老年人和未成年人等所需个人缴费部分，由政府给予补贴。第二第二十六条十六条 职工基本医疗保险、新型农村合作医疗和城镇居民基本医疗保险的待遇标准按照国家规定执行。第二十七条第二十七条 参加职工基本医疗保险的个人，达到法定退休年龄时累计缴费达到国家规定年限的，退休后不再缴纳基本医疗保险费，按照国家规定享受基本医疗保险待遇；未达到国家规定年限的，可以缴费至国家规定年限。第二十八条第二十八条 符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准以及急诊、抢救的医疗费用，按照国家规定从基本医疗保险基金中支付。第二十九条第二十九条 参保人员医疗费用中应当由基本医疗保险基金支付的部分，由社会保险经办机构与医疗机构、药品经营单位直接结算。社会保险行政部门和卫生行政部门应当建立异地就医医疗费用结算制度，方便参保人员享受基本医疗保险待遇。第三十条第三十条 下列医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围：（一）应当从工伤保险基金中支付的；（二）应当由第三人负担的；（三）应当由公共卫生负担的；（四）在境外就医的。医疗费用依法应当由第三人负担，第三人不支付或者无法确定第三人的，由基本医疗保险基金先行支付。基本医疗保险基金先行支付后，有权向第三人追偿。第三十一条第三十一条 社会保险经办机构根据管理服务的需要，可以与医疗机构、药品经营单位签订服务协议，规范医疗服务行为。医疗机构应当为参保人员提供合理、必要的医疗服务。第三十二条第三十二条 个人跨统筹地区就业的，其基本医疗保险关系随本人转移，缴费年限累计计算。1 运营简介 账户管理（一）个人帐户建立 社会医疗保险经办机构为每一参保人员建立基本医疗保险个人帐户，以本人身份证号码作为终身医疗保险号码。职工基本医疗保险个人帐户资金归个人所有，定向用于医疗消费，超支不补，结余滚存，不得提取现金。职工死亡时，个人帐户予以注销，余额按规定继承。（二）个人帐户卡的发放 用人单位应当在参加基本医疗保险的同时为职工申办个人医疗帐户结算卡。新参加医疗保险的职工自参保之日起 30 日内，由用人单位向社会医疗保险经办机构提出申请，并提供有关资料。社会医疗保险经办机构接到用人单位为职工建户申请后，应当认真审核有关资料，15 日内为职工建立个人帐户，并制发个人帐户结算卡。及时将资金注入职工个人医疗帐户，并按有关规定计息。异地安置的退休人员可暂不发卡。参保人员可持个人医疗帐户卡在本统筹地区任何一个定点医疗机构和定点药店就医购药。个人医疗帐户资金不足时，用现金支付。（三）个人帐户的转移、继承 参保人员调离本地，个人医疗帐户资金随同转移，无法转移的可将个人帐户结存额退还本人，同时注销个人帐户。参保人员死亡的，个人帐户余额可由其合法继承人继承。（四）个人帐户卡的挂失、补发 参保人员应当妥善保存个人帐户卡，发生损坏，需更换新卡的，成本费由个人承担。个人帐户卡丢失的，应及时持有关证件到医疗保险经办机构或指定的单位挂失，医疗保险经办机构应当立即封存该帐户。30 日内查找不到的，应自费办理新卡。挂失期间发生的医疗费用，个人帐户部分由职工个人现金支付。在办理挂失手续之前，个人帐户卡被冒用的，损失由参保人自负。参保人凭卡就医购药和结算医疗费用时，定点医疗机构和药店服务人员应认真核验，发现伪造或冒用挂失卡的应立即扣留，并通知社会医疗保险经办机构。定点医疗机构和药店不得拒收卡资金，不得为持卡人员兑换现金。2010 年 1 月，人力资源和社会保障部公布了流动就业人员基本医疗保障关系转接接续暂行办法，这一办法规定，从 2010 年 7 月 1 日开始，流动人员跨省就业时可以转移自己的医保关系，个人账户也跟随转移划转。除医保关系可跨省转移之外，随参保人身份的变化，职工医保、居民医保、新型农村合作医疗三种不同类型的医疗保险关系，也可互相转移。进城的农民工可在就业地参加当地的职工基本医疗保险，回农村后可带回，转为新型农村合作医疗保险，而且不会中断。保险费征缴（一）申报受理医保机构征缴部门受理参保单位填报的医疗保险缴费基数变更申报表，并要求提供以下资料：1工资发放明细表；2参加医疗保险人员增减明细表 3医保机构规定的其他资料。（二）缴费核定 1医保机构征缴部门审核参保单位填报的缴费申报核定表格及有关资料。审核通过后，办理参保人员核定或增减手续。2医保机构征缴部门根据缴费申报和核定情况，为新增参保人员及时记录参保时间、当期缴费工资等信息。医保机构征缴部门根据参保单位申报情况核定当期缴费基数。3 医保机构征缴部门根据核定的参保单位当期缴费基数、缴费费率计算应缴数额，并打印出 医疗保险缴费