1动火安全作业票编号：作业申请单位作业申请时间作业内容动火地点及动火部位动火级别特级□一级二级□动火方式动火人及证书编号作业单位作业负责人气体取样分析时间月日时分月日时分代表性气体分析结果/%分析人关联的其他特殊作业及安全作业票编号风险辨识结果动火作业实施时间自年月日时分至年月日时分止序号安全措施是否涉及确认人1动火设备内部构件清理干净，蒸汽吹扫或水洗合格，达到动火条件2断开与动火设备相连接的所有管线，加盲板（）块，未采取水封或仅关闭阀门的方式代替盲板3动火点周围的下水井、地漏、地沟、电缆沟等已清除易燃物，并已采取覆盖、铺沙、水封等手段进行隔离4油气罐区内动火点同一防火堤内和防火间距内的油罐不同时进行脱水和取样作业5高处作业已采取防火花飞溅措施，作业人员应佩戴必要的个体防护装备6在有可燃物构件和使用可燃物做防腐内衬的设备内部动火作业，已采取防火隔绝措施7乙炔气瓶直立放置，已采取防倾倒措施并安装防回火装置；乙换气瓶、氧气瓶与火源间的距离不应小于10m，两气瓶相互间距不应小于5m8现场配备灭火器（）台，灭火毯（）块，消防蒸汽带或消防水带（）9电焊机所处位置已考虑防火防爆要求，且已可靠接地10动火点周围规定距离内没有易燃易爆化学品的装卸、排放、喷漆等可能引起火爆炸的危险作业11动火点30m内垂直空间未排放可燃气体；15m内垂直空间未排放可燃液体；10m范围内及动火点下方未同时进行可燃溶剂清洗或喷漆等作业，10m范围内未见有可燃性粉尘清扫作业12已开展作业危害分析，制定相应的安全风险管控措施，交叉作业已明确协调人13用于连续检测的移动式可燃气体检测仪已配备到位14配备的摄录设备已到位，且防爆级别满足安全要求15其他相关特殊作业已办理相应安全作业票，作业现场四周已设立警戒区16其他安全措施：编制人：安全交底人接受交底人监护人作业负责人意见签字：所在单位意见签字：安全管理部门意见签字：动火审批人意见签字：动火前，岗位当班班长验票情况签字：完工验收签字：受限空间安全作业票2编号：作业申请单位作业申请时间受限空间名称受限空间内原有介质名称作业内容作业单位作业负责人作业人监护人关联的其他特殊作业及安全作业票编号风险辨识结果编号：气体分析分析项目有毒有害气体名称可燃气体名称氧气含量（体积分数）取样分析时间分析部位分析人合格标准19.5%〜21%分析数据作业实施时间自年月日时分至年月日时分止序号安全措施是否涉及确认人1盛装过有毒、可燃...
