企业职工生育保险待遇申报表单位（盖章）：单位养老保险代码：单位医疗（生育）保险代码：职工姓名性别身份证号就诊医院医院级别生育类别正常产侧切剖腹产人流取环放环其它（请在选项上打“√”）医疗费用总额个人联系电话配偶姓名身份证号工作单位同志：是我单位职工，并且符合第胎生育政策，特此证明。计生经办人签字：单位计生办盖章：年月日注：男职工配偶无工作单位和无固定收入请填写此栏（现居住地办事处盖章）同志：是我社区居民，其按计划生育政策生育，无工作单位和无固定收入。特此证明。经办人签字：街道办事处盖章：审经办人：负责人：批年月日意见个人养老保险代码：个人医疗（生育）保险代码：发生费用时间年月日填表说明：1、申报单一式二份，财务、生育保险科各一份；2、申领生育待遇申报材料：医院收据、诊断书、费用明细、《婴儿出生证》和《结婚证》原件及复印件，二胎的另提供《准生证》原件及复印件，如异地生育需提供病历复印件。3、申领计划生育待遇申报材料：医院收据、诊断书、门诊医疗手册，人工流产职工需持《结婚证》原件及复印件，退休人员需另持退休审批单复印件。4、由企业生育保险经办人统一办理。遇申报表单位医疗（生育）保险代码：它（请在选项上打“√”）月日办事处盖章）和无固定收入。特此证明。签字：办事处盖章：负责人：日：个人医疗（生育）保险第胎月日用明细、《婴儿出生证》和《结婚证》原育需提供病历复印件。门诊医疗手册，人工流产职工需持《结
