陈世耀：经颈静脉肝内门体分流术后的注意事项.pdf

ZHUANJIAFANGTAN专家访谈陈世耀：纟经颈静脉肝内门体分流术后的注意事项本刊记者：陈词人物档案陈世耀：教授，主任医师，博士生导师，复旦大学临床医学院常务副院长，复旦大学循证医学中心副主任，复旦大学附属中山医院内科教研室主任，临床技能培训中心主任，消化科副主任，内镜中心副主任，复旦大学附属中山医院闵行分院消化科主任，中华医学会临床流行病学和循证医学分会第七届主任委员，上海医学会理事；内科分会第九届副主任委员，食管和胃镜脉曲张医学分会第七届主任委员，临床流行病学和循证医学分会第四/五届主任委员（2 0 19-2 0 15）教育部高等学校临床医学类专家教学指导委员会临床实践教学指导分委员会副主任委员。记者问：肝硬化患者做完经颈静脉肝内门体分流术（TIPS）术后最常见的并发症是什么？陈世耀教授：约30%一5 5%的患者在TIPS术后会出现肝性脑病，有些表现为反应迟钝，记忆力减退，甚至部分会出现昏睡、昏迷。好发于高龄，术前存在肝性脑病、肝功能较差、女性、不易控制的糖尿病患者、肌少症患者。氨中毒学说是肝性脑病的主要原因，因此减少氨的吸收和加强氨的排出是药物治疗的主要手段。其他治疗包括纠正电解质和酸碱平衡紊乱、控制感染等肝性脑病诱因，服用乳果糖、乳梨醇、不产尿素酶的有益菌等减少肠道氨的生成与吸收等，对于术后肝性脑病的患者，给予积极的治疗，可以使肝性脑病症状得到缓解。记者问：TIPS术后是不是都要吃素食？陈世耀教授：建议在TIPS术后初期，适当摄入植物蛋白，同时也可以摄入动物脂肪，在尽可能控制血氨的同时保证饮食营养，推荐每天分散摄入1.2 一1.5 g/kg蛋白质。在体质逐渐恢复后，逐渐添加肉蛋奶、鱼虾等动物性蛋白。配合日常血氨等指标的监测控制，使得患者营养摄入达标且不产生并发症。若术后一味地少吃肉蛋白，虽能防止血氨升高，但可使患者的营养状况进一步恶化，反而加重肝损害、增加死亡的风险。记者问：TIPS术后还会再出血或再出现腹水吗？陈世耀教授：TIPS对消化道大出血及顽固性腹水的疗效都十分明显，术后胸腹水再发的概率还是要高于术后消化道再出血的概率。若胸腹水经过治疗完全消失后又再次出现，可能是病人并发感染或者是肝功能进一步恶化，也可能是分流道狭窄或者闭塞。分流道狭窄的确切机制现在不完全明了。目前认为，引起术后分流道狭闭的原因主要有血栓形成、假性内膜增生、肝组织向分流道内的长入及血管内支架的成角等。其中假性内膜增生的作用已引起国内外广泛注意。近年研制的聚四氟乙烯（PTEE）内支撑移植物覆盖分流道肝实质的粗糙面，可防止胆汁漏出刺激内膜增生，同时减轻了分流道血流瑞流所致的狭窄。因此，提高TIPS中、远期疗效的研究改进是未来发展方向。14