《中国病案》2023年第24卷第4期·19·做出认真的翻阅，提高编码的敏感性，防止对计算机编码依赖程度过大[4]。在住院病案首页填报中，将数据关联校验规则引入到系统里，可减少人为手工填报的漏项和错误[5]。以PCI手术为例，填写了“经皮冠状动脉药物洗脱支架置入术”就应当填写对应的操作“置入几个血管支架”。增加逻辑校验，使得临床医师漏编手术对应的操作时，无法保存或进行下一步，起到提示作用，保障了住院病案首页填报的完整。临床医师在对手术操作描述后，给出一个标准化、结论性的阐述，有助于编码员对手术操作的理解。这样一来编码员无需通读记录，只要在看完手术记录模板后回到前面核对一下，保障编码的准确。在新手术记录模板的提示作用下，填报的手术操作部分较之前更完善，然而个别项目的错误频数依然居高不下，这是因为新手术记录模板尚有漏洞，未能体现出球囊干预血管数量和使用造影导管的根数。编码员在编码时需要在手术记录中数出干预血管数量，漏数和错数就会导致编码错误。造影导管的根数需要编码员通过阅读手术记录和手术收费单获取，在手术收费单中易和导引导管混淆。因此再次制定手术记录模板时应增加对这两项内容的描述，需要编码的项目应与手术记录模板的总结一一对应。手术记录模板或许可以应用在更多的常规手术中，如支气管镜手术、消化内镜手术。在制定手术记录模板时，应当有编码员的参与。编码员更加了解编码理论与住院病案首页填报理论，使得手术记录模板满足具体的填报需求。综上所述，心脏介入手术记录模板能够使得临床医师填报的住院病案首页更加完善、准确，但目前的模板仍然有提升空间，在编码员、临床医师、导管室医师的共同参与下，才能制定出符合编码理论和住院病案首页填报理论的手术记录模板。其他常规手术也可以借鉴心脏介入手术记录模板的制定过程，形成适合自己科室填报的手术记录模板。参考文献[1]黄利娟,查君敬,梁学柱,等.多维分析法在住院病案首页数据质量评价中的应用[J].中国病案,2021,22(2):18-21.[2]贾惠莉,杨华,张娟,等.HQMS住院病案首页数据质量控制的效果评价[J].中国病案,2021,22(11):12-14.[3]苏丽红,郑娟娟,王莹莹,等.非计划再次手术患者住院病案首页质量缺陷分析[J].中国病案,2021,22(2):25-27.[4]董晓燕.产科住院病案首页主要诊断质量分析[J].中国病案,2021,22(12):22-24.[5]杨华,贾惠莉,张娟,等.某二级综合医院住院病案首页填报质量缺陷分析[J].中国病案,2021,22(3):27-29.(2022-06-17...
