常州实用医学2023年第39卷第1期询问轻重不分，容易遗漏询问重要病史，导致病历书写过程中出现漏记或记流水账现象[2]。体格检查技能不过关，对有些阳性体征不能查出，或查体有错误。2.3文书表达能力欠缺实习医师医学文书表达能力较弱，病史采集后不知如何进行归纳总结，不能用规范的医学语言来撰写。2.4缺乏专业知识肿瘤科相对其他内科专业有其特殊性，专业性强，有很多新技术、新进展，病历书写包括复杂的化疗方案、各种治疗手段，如放疗，免疫治疗，消融治疗等。实习生在校学习期间从未接触过，难以掌握。常使一些医学生感到畏惧，面对患者感到茫然，面对病历书写无从下手，无法将前期学到的理论知识运用到临床实践中[3]。2.5带教不严个别临床带教教师工作繁忙，带教意识不强，对学生要求不够严格，没有认真审阅实习医师书写的病历，对实习医师指导不够，只满足于学生完成书写任务，不重视书写质量。3提高实习医师住院病历规范化书写质量的举措3.1提高带教老师的带教素质和能力选拔热爱带教工作的教师，严格执行实习生带教要求，对实习医师书写住院病历及时审阅、修改、签字，充分发挥指导作用。带教老师要认识到住院病历书写指导的最终目的是提升医疗质量与保障患者安全，要培养实习医师收集与归纳病情信息能力，解读重要体征与辅助检查结果能力，分析临床诊断与决策思路能力，训练书面组织与表达能力，帮助实习医师逐步养成规范专业的住院病历记录习惯，从而全面提升实习医师的临床诊疗与思维能力[4]。3.2提高实习医师对病历书写重要性的认识病历书写是每个医务人员的常规工作,只有依法、依规认真书写病历,才能从根本上杜绝因病历书写不规范而引起的医疗纠纷[5]。要求实习医师要严格遵守科学性、真实性、及时性、完整性和客观性的原则，认真书写病历。3.3加强对实习医师的培训加强诊断学基础课程教学，加强病史询问和体格检查训练，通过开展教学查房、教学病例讨论及教学讲座等方式加强专科知识的培训。定期对病例书写进行点评，指出优点和不足，使学生对如何写好住院病历有更感性的认识。综上所述，提高实习医师对住院病历的书写重要性的认识，加强《病历书写规范》的专题培训，加强实习医师病历书写质控的督查，对于培养实习医师规范化书写住院病历具有重要的现实意义。[参考文献][1]周庆.电子病历对实习生病史采集与病历书写能力影响的研究[J].中华医学教育探索杂志,2014,13(12):1214-1218.[2]喻平,龙军.实习生病历书写存在的问题与对策[J]....
