区域神经阻滞在肝脏切除术后镇痛的研究进展_赵蜀川.pdf

12Tchero H,Tabue Teguo M,Lannuzel A,et al.Telerehabilitation forStroke Survivors:Systematic Review and Meta-AnalysisJ.J MedInternet Res,2018,20(10):e10867.13Swarthout M,Bishop MA.Population health management:Reviewof concepts and definitionsJ.Am J Health Syst Pharm,2017,74(18):1405-1411.14王莉,李德华.从国内角度探讨脑卒中健康管理模式J.中国民间疗法,2022,30(16):110-112.15Harel-Katz H,Adar T,Milman U,et al.Examining the feasibilityand effectiveness of a culturally adapted participation-focused strokeself-managementprograminaday-rehabilitationsetting:Arandomized pilot studyJ.Top Stroke Rehabil,2020,27(8):577-589.16 Sit JW,Chair SY,Chan Yip CW,et al.Effect of healthempowerment intervention for stroke self-management onbehaviourand health in stroke rehabilitation patientsJ.Hong Kong Med J,2018,24 Suppl 2(1):12-15.17孙文佳.基于授权理论的自我管理模式对脑卒中患者自我效能及自我管理能力的影响J.临床研究,2020,28(2):186-187.18焦丽艳,李焰,原平,等.健康管理在社区脑卒中患者中的应用研究J.河北医药,2018,40(8):1260-1262.19王艳红,万涛,杨丽平,等.健康管理在社区脑卒中人群中实施效果分析J.中国社区医师,2019,35(30):173,175.20Wood JG.Collaborative Care on the Stroke Unit:A Cross-SectionalOutcomes StudyJ.J Neurosci Nurs.2016,48(5):E2-E11.21葛佳楠,黄花.医院-社区-家庭医疗联体管理模式下健康教育在急性脑卒中患者中的干预价值J.中国医药导报,2021,18(1):180-183,188.22倪维欣,钟建兵,刘剑.医院-社区-家庭三元联动管理在脑卒中后抑郁患者中的应用效果J.心血管康复医学杂志,2019,28(4):393-397.23 Zerna C,Jeerakathil T,Hill MD.Telehealth for Remote StrokeManagementJ.Can J Cardiol,2018,34(7):889-896.24张书凡,韩翔,吴丹红,等.基于智慧医联体平台的脑卒中区域性管理新模式的建立J.复旦学报(医学版),2018,45(6):805-810.25方静芬.中医五位一体健康管理在脑卒中患者中的应用J.中医药管理杂志,2019,27(24):158-159.26何斌.中医特色延续护理管理在脑卒中患者中的应用J.中医药管理杂志,2020,28(2):78-79.27汤硕玉.中医慢病管理对缺血性中风恢复期患者自我效能的影响D.长春中医药大学,2019.28Joubert J,Davis SM,Donnan GA,et al.ICARUSS:An effectivemodel for risk factor management in stroke survivors J.Int JStroke,2020,15(4):438-453.29Kushner DS,Peters KM,Johnson-Greene D.Evaluating theSiebensModel in Geriatric-Stroke Inpatient Rehabilitation to Reduce Institu-tionalizationandAcute-CareReadmissionsJ.JStrokeCerebrovasc Dis,2016,25(2):317-326.30管君花,林一萍,苏小君.Anycheck 健康管理模式对脑卒中患者二级预防与康复的影响研究J.医院管理论坛,2018,35(1):74-77,69.(收稿日期:2022-12-05;修回日期:2023-01-20)(本文编辑:彭 羽)区区域域神神经经阻阻滞滞在在肝肝脏脏切切除除术术后后镇镇痛痛的的研研究究进进展展Research progress of regional nerve block for postoperative analgesia after hepatectomy赵蜀川1,徐广民1,2,李明芳2bZHAO Shu-chuan,XU Guang-min,LI Ming-fang(1.电子科技大学医学院,四川 成都 610056;2.四川省医学科学院.四川省人民医院 a.麻醉科,b 放射科,四川 成都 610072)摘要 肝癌是中国第四大常见癌症,病死率位居第二。肝癌目前最有效的治疗方式是手术切除,研究表明目前只有不到一半的患者接受大型腹部手术能够充分缓解术后疼痛。随着超声技术的发展,区域神经阻滞镇痛技术作为多模式镇痛中重要的一项技术之一,因镇痛明确、创伤小、精准性高、并发症少等特点,已广泛在临床运用。本文综述了区域神经阻滞在肝脏切除术术后镇痛中的应用,总结了各技术的局麻药物扩散途径、浓度剂量及优缺点,为临床实践提供一定的参考。关键词 神经阻滞;肝脏切除术;术后镇痛中图分类号 R614.4 文献标志码 B 文章编号 1672-6170(2023)03-0184-04 肝脏手术术后疼痛剧烈,中重度疼痛发生率为45.95%,疼痛部位以切口痛最常见,术后 3 个月慢性疼痛发生率高达 18.97%1。疼痛控制不佳会导致神经内分泌应激反应的发生,心脑血管事件、肺部并发症等增加,住院时间延长2,目前常用的肝脏术后疼痛控制方式是全身静脉镇痛及神经阻滞镇痛3,4,全身静脉注射镇痛药(如阿片类药物和非甾体类抗炎药)存在潜在的副作用,如呼吸抑制、恶心呕吐、瘙痒、消化道出血和肾功能衰竭等4。近年来,随着加速康复外科理念的发展,区域神经阻滞技术在肝脏术后镇痛中广泛运用,方式多样且各有优缺点。常见的区域神经阻滞有胸椎硬膜外神经阻滞、胸椎椎旁神经阻滞、腹横肌平面阻滞、前锯肌平面阻滞、腰方肌阻滞等技术。本文就区域神经阻滞在肝脏切除术后镇痛的研究进展进行综述,旨在为临床应用提供一定依据和参考。481 实用医院临床杂志 2023 年 5 月第 20 卷第 3 期 1 肝脏的神经支配肝脏的神经5主要来自 T7 T9 交感神经、延髓发出的副交感神经(左右两侧迷走神经)及右侧膈神经,并在入肝血管周围形成神经丛,由肝门入肝,大多与肝动脉和胆管伴行。肝的传入(感觉)神经是右侧膈神经,对切割、穿刺的痛觉不敏感。2 区域神经阻滞在肝脏切除术后镇痛中的应用 通讯作者2.1 胸椎硬膜外神经阻滞(thoracic epiduralanesthesia,TEA)TEA 是在 T7 T8 或 T8 T9 棘突间进行硬膜外腔穿刺,穿刺针达到硬膜外间隙给麻醉药物阻滞脊神经。Aloia 等6在开腹肝胆胰切除术后 TEA 与静脉自控镇痛随机对照试验中,TEA组留置硬膜外导管输注 0.075%的布比卡因和 5mg/ml 的氢吗啡酮以 5 8 ml/h 持续进行镇痛,在手术后的最初 48 小时内显示 TEA 提供了优越的疼痛控制,提高了患者满意度,在手术并发症、麻醉并发症、住院时间方面均无缺陷。Schreiber 等7在开腹肝脏切除术后 TEA 与 TPVB 随机对照试验中,手术结束时经硬膜外导管(5 6 ml/h)或椎旁导管(每侧 7 ml/h)输注 0.2%罗比卡因,未发现导管相关并发症,硬膜外组的主要预后疼痛评分显著降低,虽然在术后 24 小时,硬膜外组的平均动脉压较基线显著降低,但围术期升压药物以及血液制品的使用并没有显著增加。硬膜外神经阻滞因其术后镇痛明确,能显著减少阿片类药物的用量,曾是胸腹部术后镇痛的金标准。然而,TEA 也可能导致围手术期低血压,需要过多的液体和血液制品输注8,另外肝脏切除术后凝血功能障碍的发生率较高,可导致硬膜外拔管操作出血风险增高8。TEA 因操作难度较大,有硬膜外导管相关并发症、低血压、硬膜外血肿、尿潴留、瘙痒等不良反应备受麻醉医师质疑,目前 TEA 在肝脏切除术后镇痛中的应用较少。2.2 胸 椎 旁 神 经 阻 滞(thoracic paravertebralblock,TPVB)TPVB 是在椎间孔(椎旁间隙)附近的脊神经处注射局麻药,从而阻断一侧的感觉、运动和 交 感 神 经,达 到 同 侧 躯 体 阻 滞 的 效 果。Yanovski 等9在 T10 水平行 TPVB,通过导管注入造影剂后影像检查提示:造影剂从 T4 T5 椎间盘到T10 T11 椎间盘平行于脊柱纵向和第五肋至第十肋间神经都有显影,研究表明椎旁间隙上下是连续且和肋间隙之间相互交通。Mistry 等10对活肝供体术后疼痛的回顾性研究中,手术开始前用 0.2%罗哌卡因以 10 14 ml/h持续椎旁阻滞,证明 TPVB 的使用显著减少了术后3天疼痛,尤其是术后第一天差异最显著。Chen等11对开腹肝右叶切除术的患者行 T7 水平 TPVB并留置导管,手术结束前20 min,通过椎旁导管推注0.2%罗哌卡因 10 ml,用 0.2%罗哌卡因以 6 ml/h持续右侧椎旁阻滞,结果显示术后 24 h 椎旁组休息和咳嗽时的疼痛强度(NRS 评分)显著降低,满意度更高,在术后并发症和住院时间方面无差异。荟萃分析表明,TPVB 与 TEA 相比,有更少的尿潴留、术后恶心呕吐和低血压等副作用,TPVB 组的技术失败率也低于硬膜外镇痛组,同时肝脏术后内脏疼痛通过 TPVB 成功控制12,13。虽然 PVB 的常见问题是潜在的气胸、血管或神经损伤、导管移位等风险。但椎旁神经阻滞技术较简单,随着超声的普及,成功率可显著提高。2.3 腹横筋膜平面阻滞(transversus abdominusplane block,TAP)TAP 阻滞是一种筋膜平面阻滞,在腹内斜肌和腹横肌之间的筋膜平面内注射局麻药可有效阻断腹部感觉神经分布。McDonnell等14报道的传统入路注射剂的分布在 T10 和 L1 之间,似乎难以有效达到肝脏切除术切口平面,而Lee15报道的肋下入路 TAP 阻断的最大范围可达T7 L1 之间,用于阻断腹壁内脊神经的感觉传入,更适合上腹部手术。Zhang 等16在腹腔镜肝脏切除术后疼痛的随机对照研究中,在双侧肋缘下分别注射 15 ml 罗哌卡因(3 mg/kg 的罗哌卡因稀释至 60ml),研究表明单次注射肋下 TAP 阻滞显著减少了 48 小时内阿片类药物的消耗,降低了术后恶心呕吐的发生率及患者静息和运动时疼痛(VAS)评分。另一项多中心随机对照试验17,在开腹肝脏手术结束时外科医生通过直接开放的 TAP 平面上手术放置 2 根导管,一根位于腹内斜肌和腹横肌之间的平面,另一根位于腹直肌鞘后层,通过每根导管推注 20 ml 0.2%罗哌卡因,然后通过每根导管输注 0.2%罗哌卡因以 5ml/h 持续进行镇痛,结果显示导管组减少了阿片类药物的需求、疼痛评分和住院时间。Qiao 等18在开腹肝切除术后多模式镇痛的前瞻性随机对照研究中,麻醉诱导前静脉注射 40 mg 帕瑞昔布钠,并在关