消化道出血-(1).ppt

上上 消消 化化 道道 出出 血血 1 定定义义 屈氏（Treitz）韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠或肝胆等引起的出血，胃空肠吻合术后的空肠病变亦属此范围。上消化道大出血一般是指数小时内的失血量超过1000ml或循环血量的20%。部部位位与与范范围围 病病 因因 消化性溃疡：是最常见的病因，占消化性溃疡：是最常见的病因，占303040%40%；急性胃粘膜病变：占急性胃粘膜病变：占22%22%30%30%；肝硬化食管、胃底静脉曲张破裂肝硬化食管、胃底静脉曲张破裂 占占20%20%；胃癌；胃癌；慢性胃炎及十二指肠炎；慢性胃炎及十二指肠炎；胆道出血：占胆道出血：占0.18%0.18%5.5%5.5%；胰腺出血：胰腺出血：9.5%9.5%；其它：贲门黏膜撕裂综合征其它：贲门黏膜撕裂综合征（MalloryWeiss syndrome）等）等 消消化化性性溃溃疡疡出出血血 居消化道出血首位，年轻人好发居消化道出血首位，年轻人好发 球部溃疡更易出血，提示病变具有高球部溃疡更易出血，提示病变具有高度活动性度活动性 常有周期性、节律性疼痛，出血前数常有周期性、节律性疼痛，出血前数日疼痛加重，部分患者出血后疼痛缓日疼痛加重，部分患者出血后疼痛缓解解 一般为静脉出血，表现黑便，少量仅一般为静脉出血，表现黑便，少量仅表现粪潜血阳性，量大可呕血表现粪潜血阳性，量大可呕血 内窥镜、内窥镜、X X线检查可确定溃疡部位、线检查可确定溃疡部位、大小，结合活检可鉴别良恶性大小，结合活检可鉴别良恶性 食食管管溃溃疡疡 胃胃角角溃溃疡疡A A1 1期期 溃溃疡疡腐腐蚀蚀血血管管 球球部部对对吻吻性性溃溃疡疡 Du伴伴出出血血 胃溃疡 食食管管胃胃底底静静脉脉曲曲张张破破裂裂出出血血 骤然起病，以大量呕血伴黑粪为突发症状，来势凶猛，出血量大，色鲜红反复发作；有慢性肝炎、血吸虫病、慢性酒精中毒或肝硬化病史；出血后肝细胞损害加重黄疸、腹水、肝昏迷等；预后差，死亡率高；体检多有脾大、腹水、腹壁静脉曲张，肝掌、蜘蛛痣、黄疸、肝功能损害等，但出血后脾可缩小；亦可因消化性溃疡、急性糜烂性胃炎、门脉高压性胃病等引起。串串珠珠样样食食管管静静脉脉曲曲张张 串串珠珠样样食食管管静静脉脉曲曲张张 胃胃底底静静脉脉曲曲张张 食食管管曲曲张张静静脉脉出出血血 门门脉脉高高压压性性胃胃病病 PHG伴伴 出出 血血 急急性性胃胃粘粘膜膜病病变变 起病急骤，常以出血为首发症状起病急骤，常以出血为首发症状 多有诱因，如严重创伤、颅脑疾病、多有诱因，如严重创伤、颅脑疾病、烧伤、严重感染、大手术后及用激烧伤、严重感染、大手术后及用激素、素、NSAIDs消炎药后消炎药后 病变多发生于胃体高位，呈多发性病变多发生于胃体高位，呈多发性糜烂或浅表溃疡糜烂或浅表溃疡 出血可在短期内反复发生，但愈合出血可在短期内反复发生，但愈合迅速不留瘢痕迅速不留瘢痕 急急性性胃胃粘粘膜膜病病变变 包括急性糜烂性胃炎、急性应激性包括急性糜烂性胃炎、急性应激性溃疡溃疡 严重烧伤引起的急性应激性溃疡称严重烧伤引起的急性应激性溃疡称CurlingCurling溃疡，颅脑外伤、手术引起溃疡，颅脑外伤、手术引起的溃疡称的溃疡称CushingCushing溃疡溃疡 大量饮酒、药物如激素、非甾体类大量饮酒、药物如激素、非甾体类消炎药等服用可致急性糜烂性胃炎消炎药等服用可致急性糜烂性胃炎 急诊内镜检查可明确急诊内镜检查可明确 NASIDs所所致的致的糜烂糜烂性胃性胃炎炎 胃胃癌癌 很少大量出血，多为少量持续出血 有时溃疡型胃癌可引起大量出血 年龄多在50岁以上，伴食欲不振、进行性消瘦 体检有上腹部肿块、左锁骨上淋巴结肿大 溃溃疡疡型型胃胃癌癌 肠肠型型胃胃癌癌 胃胃淋淋巴巴瘤瘤 MALT淋淋 巴巴 瘤瘤 胃胃肠肠间间质质瘤瘤 胃间质瘤伴黑便 胆胆道道出出血血 由胆囊炎、胆石症引起者多有右上腹剧烈疼痛，继以呕血、黑便 由胆道蛔虫、肝内感染、胆道血管瘤、肝动脉瘤等引起者以黄疸为主要表现 出血多较突然、凶猛，体检可及肿大而压痛的胆囊 胆胆道道出出血血 EST术后术后出血出血 食食管管贲贲门门黏黏膜膜撕撕裂裂综综合合征征 剧烈呕吐、腹内压骤增 贲门、食管远端粘膜、粘膜下层纵向撕裂大出血 急诊内镜可发现 食管贲门粘膜撕裂伤伴出血 恒恒径径动动脉脉综综合合症症 毕毕IIII式式术术后后出出血血 胃胃血血管管增增生生不不良良 失失血血后后的的机机体体反反应应 对健康成人，失血对健康成人，失血15并不需要静脉补并不需要静脉补充液体，对此机体的反应可分为充液体，对此机体的反应可分为3期：期：期：在失血开始后期：在失血开始后1小时内，间隙液进入小时内，间隙液进入毛细血管，这种毛细血管，这种“转移转移”或毛细血管的再或毛细血管的再充盈可持续充盈可持续3640小时，容量可达小时，容量可达1L。液。液体从间隙液移去造成间隙液缺乏。体从间隙液移去造成间隙液缺乏。期：失血激活肾素系统，使肾脏潴钠作期：失血激活肾素系统，使肾脏潴钠作用增强。由于钠主要分布于细胞间隙，钠用增强。由于钠主要分布于细胞间隙，钠潴留增加可补充细胞间隙的体液不足。潴留增加可补充细胞间隙的体液不足。期：在出血发生几小时内，骨髓开始产期：在出血发生几小时内，骨髓开始产生红细胞，但取代失去的红细胞的过程较生红细胞，但取代失去的红细胞的过程较慢，每天约产生慢，每天约产生1550ml细胞容量，因此细胞容量，因此完全补充失去的红细胞约约需完全补充失去的红细胞约约需2个月左右。个月左右。临临床床表表现现 呕血、黑便呕血、黑便 失血性周围循环衰竭失血性周围循环衰竭 氮质血症氮质血症 发热发热 血象血象 6060岁以上患者死亡率高于中青年人岁以上患者死亡率高于中青年人 呕呕血血与与黑黑粪粪 是上消化道出血的特征性表现是上消化道出血的特征性表现 均有黑粪，但不一定有呕血取决于均有黑粪，但不一定有呕血取决于出血部位、量及速度出血部位、量及速度 呕血多为咖啡色或棕褐色，量大可呕血多为咖啡色或棕褐色，量大可为鲜红色或伴血凝块为鲜红色或伴血凝块 与下消化道出血相鉴别与下消化道出血相鉴别 失失血血性性外外周周循循环环衰衰竭竭 程度随出血量多少而异程度随出血量多少而异 脉搏细速、血压下降，收缩压在脉搏细速、血压下降，收缩压在10.7KPa(80mmHg)10.7KPa(80mmHg)以下，呈休克状以下，呈休克状态态 外周血量不足，血管收缩，皮肤湿外周血量不足，血管收缩，皮肤湿冷，呈灰白色或紫花斑，体表浅静冷，呈灰白色或紫花斑，体表浅静脉塌陷；可出现精神委靡、烦躁不脉塌陷；可出现精神委靡、烦躁不安，重者反应迟钝、意识模糊安，重者反应迟钝、意识模糊 老年人死亡率高老年人死亡率高 出血量的判断 热皮肤较冷皮肤可多保留热皮肤较冷皮肤可多保留500ml血血 出血出血10即能反映即能反映 BP要到血容量减少要到血容量减少1520，出血，出血量估计量估计600ml才开始下降才开始下降 尿尿25ml/h时，表示肾脏微循环不良，时，表示肾脏微循环不良，收缩压收缩压1，失血，失血12002000ml（占总血量（占总血量30%50%）出血出血量的量的判断判断 根据临床症状 无症状：失血量无症状：失血量1015（出血（出血400600ml），可有体位性心动过速；），可有体位性心动过速；轻度失血：轻度失血：2525（8001200ml），出），出现心慌（现心慌（100次次/分），头晕。面色苍白，口分），头晕。面色苍白，口干，冷汗，干，冷汗，SBP90100mmHg，脉差小；，脉差小；中度失血：中度失血：3040（12001600ml），），出现烦躁不安，四肢冷湿，紫绀，休克，出现烦躁不安，四肢冷湿，紫绀，休克，HR100120次次/分；分；严重失血：严重失血：4050（16002000ml），），出现淡漠，意识障碍，昏迷，无尿，重症出现淡漠，意识障碍，昏迷，无尿，重症休克，休克，HR120140次次/分，或脉搏不能触及分，或脉搏不能触及 出血出血量的量的判断判断 根据血常规 在急性失血的初期，由于血浓缩及血液重在急性失血的初期，由于血浓缩及血液重新分布等代偿机制，血常规值可以暂时无新分布等代偿机制，血常规值可以暂时无变化。变化。组织液渗入血管内补充血容量，即组织液渗入血管内补充血容量，即3 34h4h后才会出现血红蛋白下降，平均在出血后后才会出现血红蛋白下降，平均在出血后32h32h，血红蛋白可被稀释到最大程度。，血红蛋白可被稀释到最大程度。如果病人出血前无贫血，血红蛋白在短时如果病人出血前无贫血，血红蛋白在短时间内下降至间内下降至7g7g以下，表示出血量大，在以下，表示出血量大，在1200ml1200ml以上。以上。大出血后大出血后2 25h5h，白细胞计数可增高，但，白细胞计数可增高，但通常不超过通常不超过1515109/L109/L。然而在肝硬化、。然而在肝硬化、脾功能亢进时，白细胞计数可以不增加。脾功能亢进时，白细胞计数可以不增加。出血出血量的量的判断判断 根据大便隐血试验 胃内摄入胃内摄入35ml血，血，OB阴性；阴性；7ml，OB阳性，持续阳性，持续3天；天；1020ml，大便，大便变色；变色；5080ml，出现黑便，（大便，出现黑便，（大便含含5血）；血）；100ml，柏油样便；，柏油样便；鲜红色血遇酸鲜红色血遇酸23分钟变黑，遇碱分钟变黑，遇碱8分分钟变黑；钟变黑；OB假阳性：和肉、肝、肾、胰、绿蔬假阳性：和肉、肝、肾、胰、绿蔬菜、大黄、酚酞、氯化钙等摄入有关；菜、大黄、酚酞、氯化钙等摄入有关；出血出血量的量的判断判断 根据血尿素氮水平 尿素氮增高是由于大量血液进入小肠，含氮尿素氮增高是由于大量血液进入小肠，含氮产物被吸收。而血容量减少导致肾血流量及产物被吸收。而血容量减少导致肾血流量及肾小球滤过率下降，则不仅尿素氮增高，肌肾小球滤过率下降，则不仅尿素氮增高，肌酐亦可同时增高酐亦可同时增高 出血后数小时出血后数小时BUN开始升高，开始升高，24小时达高峰，小时达高峰，出血停止三天后恢复正常；出血停止三天后恢复正常；轻度出血轻度出血BUN不变，中度出血不变，中度出血BUN升高升高7.10mmol/L，重度出血（，重度出血（1500ml）BUN升升高至高至14.28mmol/L；上消化道出血，上消化道出血，BUN增至增至14.28mmol/L，而而Scr1000ml；若出血部位在远段小肠或盲肠，即使出血量若出血部位在远段小肠或盲肠，即使出血量1000ml，BUN也不会升高也不会升高 继继续续出出血血的的判判断断 临床上不能单凭血红蛋白在下降临床上不能单凭血红蛋白在下降或大便柏油样来判断出血是否继续。或大便柏油样来判断出血是否继续。因为一次出血后，血红蛋白的下降有因为一次出血后，血红蛋白的下降有一定过程，而出血一定过程，而出血1000ml，柏油样便，柏油样便可持续可持续13天，大便匿血可达天，大便匿血可达1周，出周，出血血2000ml，柏油样便可持续，柏油样便可持续45天，天，大便隐血达大便隐血达2周。有下列表现，应认为周。有下列表现，应认为有继续出血有继续出血。继续继续出血出血的判的判断断 反覆呕血、黑粪次数及量增多，或排反覆呕血、黑粪次数及量增多，或排出暗红以致鲜红色血便。出暗红以致鲜红色血便。胃管抽出物有较多新鲜血。胃管抽出物有较多新鲜血。在在24h24h内经积极输液、输血仍不能稳内经积极输液、输血仍不能稳定血压和脉搏，一般状况未见改善。定血压和脉搏，一般状况未见改善。或经过迅速输液、输血后，中心静脉或经过迅速输液、输血后，中心静脉压仍在下降。压仍在下降。血红蛋白、红细胞计数与红细胞压积血红蛋白、红细胞计数与红细胞压积继续下降，网织细胞计数持续增高。继续下降，网织细胞计数持续增高。肠鸣音活跃。该指征仅作参考，因肠肠鸣音活跃。该指征仅作参考，因肠道内有积血时肠鸣音亦可活跃。道内有积血时肠鸣音亦可活跃。发发热热 大量出血后，大量出血后，24小时内常出现低热小时内常出现低热一般不超过一般不超过38，可持续，可持续35天；天；