儿科病史采集和体格检查温州医学院第二临床医学院儿科教研室1第一页，共四十三页。教学目的【掌握】儿科病史询问及体格检查方法【熟悉】病史及体格检查内容【重点】儿科病史记录和体检方法【难点】体格检查，书写儿科病历2第二页，共四十三页。病史内容一般内容主诉现病史既往史个人史家族史体格检查专科检查辅助检查初步诊断3第三页，共四十三页。,,4第四页，共四十三页。,,5第五页，共四十三页。,6第六页，共四十三页。儿科病史特点小儿常不能正确表达病情，需通过成人向医师表达观察到的现象，因此往往是代主诉。小儿体检不够合作，要由耐心，检查顺序有其特殊性，注意不要遗漏和补充。小儿处于生长发育过程中，其疾病有其特殊性，其一些生理值和体格检查正常值也和成人不同。7第七页，共四十三页。问诊定义：向患者及相关人员获取病史资料，经过综合分析作出判断的一种方法，是病史采集的主要手段。问诊的临床意义问诊是获得诊断依据的重要手段。问诊是了解病情的主要方法。问诊可为进一步检查提供线索。8第八页，共四十三页。一般内容患儿姓名、性别年龄生日记录年龄时应填写实足年龄：1个月内写几天，1岁内写几月，1岁以上写几岁几月出生地、职业家庭住址〔详细〕、邮政编码及联系电话病史提供者〔和患儿关系〕、联系人〔家长〕入院日期、第几次入院种族、可靠程度,,9第九页，共四十三页。主诉病人感受最主要的痛苦或最明显的病症和体征及持续时间，即本次就诊的最主要原因，简明扼要，＜20字主要病症〔部位〕及时间，与诊断相照应除非特殊情况〔如白血病复发化疗〕，防止以辅检结果、疾病诊断代替病症假设有几个病症，应按时间先后顺序。要用医学术语,,10第十页，共四十三页。现病史采集病史主体局部抓住重点、围绕主诉详细确切描述发病全过程。分清主次，围绕主要诊断〔详细、重要依据〕鉴别诊断(阴性病症)无关工程少写治疗及转归情况,,11第十一页，共四十三页。现病史采集发病情况时间、地点，起病缓急病因及诱因：有明显原因的如外伤、中毒等；诱因:气候、环境、饮食。主要病症的特点及其演变情况准确并具体描述每一个病症的发生开展及其变化〔按时间顺序记录〕如疼痛，应该询问疼痛时间、性质〔绞痛、灼痛、胀痛、隐痛〕、部位、程度、与饮食有无关系，有无放射、加重及缓解因素〔如胃溃疡，寒冷、刺激食物加重，进食后缓解〕，阵发性还是持续性；是否有新病症出现...
