中枢神经系统感染进修医生2010-PPT文档.pptx

中枢神经系统感染Infections of Central Nervous System,Department of Neurology BUPH,第一页，共一百一十八页。,2022-4-16,2,2006年8月山西运城,7月13日首例报告8月15日，感染人数65，死亡19人新的流行特点：老年mosquitofocus,第二页，共一百一十八页。,2022-4-16,3,Overview of Infections of CNS,病原体 causative organismBacteriaVirusFungusSpirochaeteParasite感染途径 route of infection血行播散邻近病灶的浸润沿周围神经蔓延,第三页，共一百一十八页。,2022-4-16,4,Types of Infections of CNS,脑炎Encephalitis:virus Herpes virus 疱疹病毒Herpes simplex virus,HSV，单纯疱疹病毒Varicell zoster virus,VZV，水痘-带状疱疹病毒Cytomegalovirus,CMV，巨细胞病毒Epstein-Barr virus,EBV，EB病毒Enterovirus 肠道病毒Measles virus 麻疹病毒脑膜炎MeningitisTubercle bacillus结核杆菌Diplococcus intracellularis脑膜炎双球菌脑膜脑炎meningoencephalitis,第四页，共一百一十八页。,2022-4-16,5,本节讲解内容,病毒：单纯疱疹病毒性脑炎细菌：结核性脑膜炎寄生虫：脑囊虫病艾滋病相关性神经系统损害朊蛋白病,第五页，共一百一十八页。,2022-4-16,6,病毒性脑炎Viral Encephalitis,100余种病毒分流行性和散在性患病率3.57.4/10万，全世界每年约有1030万病毒性脑炎病例引起脑炎的新病毒：尼巴病毒从前不引起脑炎的病毒：登革热病毒病毒性脑炎将是21世纪世界性的严重传染病,中国CNS感染年会国家CDC 梁国栋,第六页，共一百一十八页。,2022-4-16,7,单 纯 疱 疹 病 毒 脑 炎 Herpes Simplex Virus Encephalitis,第七页，共一百一十八页。,2022-4-16,8,定义(Definition),单纯疱疹病毒脑炎herpes simplex virus encephalitis,HSE是由单纯疱疹病毒HSV引起的脑部炎症1940年，脑炎病人脑中别离确定HSV 引起脑组织出血性坏死，又称急性坏死性脑炎或出血性脑炎 Cordry A型包涵体，急性包涵体脑炎,第八页，共一百一十八页。,2022-4-16,9,流行病学(Epidemics),常见，占能看出病毒性脑炎的20%68%散发性，见于世界各地 发病无季节性 任何年龄均有发病无性别差异 48/10万，患病率为10/10万,第九页，共一百一十八页。,2022-4-16,10,病因和发病机制(Etiology),单纯疱疹病毒herpes simplex virus，HSV 为其致病原嗜神经的DNA病毒(neurotropic virus)，20面体、立体对称的核衣壳，一层无定形的蛋白质，类脂质的囊膜，囊膜外表有8种不同的糖蛋白，150200nm两个抗原亚型，1型和2型，90%95%的HSE是由HSV-1型引起,第十页，共一百一十八页。,2022-4-16,11,第十一页，共一百一十八页。,2022-4-16,12,第十二页，共一百一十八页。,2022-4-16,13,HSV-1,呼吸道或唾液接触传染儿童或青春期初次感染，无临床病症或表现为口炎、咽喉炎或呼吸道疾病 三叉N各分支 轴索 三叉神经半月节 潜伏 免疫功能低下，再激活reactivation)，复制增殖，口唇疱疹 70%的HSE起因于内源性病毒的活化，可能是通过嗅神经、三叉神经的分布于颅前窝和颅中窝的硬脑膜支侵入脑组织，损害额叶眶部、颞叶皮质和边缘系统,第十三页，共一百一十八页。,2022-4-16,14,第十四页，共一百一十八页。,2022-4-16,15,第十五页，共一百一十八页。,2022-4-16,16,支持证据,50%的人群在15岁以前体内存在HSV-1抗体50%的HSE发生在20岁以后提示HSE是由于HSV的内源性再活化而发生，而并非原发感染(primary infection),第十六页，共一百一十八页。,2022-4-16,17,HSV-2,潜伏在骶神经节，沿N进入阴道黏膜6%15%的HSE由HSV-2型引起，主要见于新生儿，分娩时阴道分泌物与胎儿接触HSV-2原发感染常见于青年人，通过性接触传播，引起成年人的无菌性脑膜炎,第十七页，共一百一十八页。,2022-4-16,18,HSV与神经细胞的相互作用(Interaction of HSV and Neurocytes),附着于周围神经轴膜，脱失外壳，核酸进入神经原细胞核内，在细胞内复制、增殖，最终导致神经细胞死亡 Vmw65是HSV-1转移激活蛋白病毒外壳的主要成分之一，对病毒进入神经组织过程有促进作用，病毒携带给细胞核Vmw65的量决定感染的后果,第十八页，共一百一十八页。,2022-4-16,19,病理学表现(Pathology),脑组织水肿、软化、出血性坏死，颞叶、边缘系统和额叶最明显，亦可涉及枕叶、下丘脑、脑桥与延髓 大脑皮质的坏死常不完全，以皮质浅层和第3、5层的血管周围最重，可继发颞叶钩回疝致死,第十九页，共一百一十八页。,2022-4-16,20,镜下表现(Microscopic Appearance),神经细胞广泛的变性和坏死，小胶质细胞增生 血管壁变性、坏死，脑膜和血管周围有大量淋巴细胞浸润形成套袖状 神经细胞和胶质细胞内有嗜酸性包涵体Cowdry A包涵体，电镜下可见包涵体内有HSV的DNA颗粒和抗原,第二十页，共一百一十八页。,2022-4-16,21,第二十一页，共一百一十八页。,2022-4-16,22,正中为大淋巴样细胞，胞浆内见一圆形嗜酸性包涵体,第二十二页，共一百一十八页。,2022-4-16,23,临 床 表 现Clinical Manifestation,第二十三页，共一百一十八页。,2022-4-16,24,一般表现(General Appearance),任何年龄均可患病，顶峰在530岁和50岁以上四季均可发病原发感染的潜伏期为221天，平均6天前驱病症：上呼吸道感染、发热、头痛、肌痛、乏力、嗜睡、腹痛、腹泻等,第二十四页，共一百一十八页。,2022-4-16,25,全身表现,多急性起病，少数亚急性、慢性或复发约1/4患者有口唇、面颊及其他皮肤黏膜移性区疱疹史发热可达4041并有头痛、乏力等,第二十五页，共一百一十八页。,2022-4-16,26,精神病症(Psychic Symptoms),发生率69%85%，多为人格改变，行为异常，反响迟钝、注意力松散、言语减少、烦躁不安、智能障碍局部病人可因精神行为异常为首发或唯一病症而就诊于精神科,第二十六页，共一百一十八页。,2022-4-16,27,神经病症,失语、偏瘫、痫性发作、共济失调、凝视障碍、外展神经麻痹、脑膜刺激征等弥散性及局灶性脑损害表现意识障碍，甚至昏迷重症患者可因广泛脑实质坏死和脑水肿引起颅内压增高，甚至脑疝形成而死亡,第二十七页，共一百一十八页。,2022-4-16,28,辅 助 检 查,第二十八页，共一百一十八页。,2022-4-16,29,腰椎穿刺(Lumbar Puncture),压力高，白细胞数轻度或中度增高，50-500个，最多达1000106/L，LC为主，Protein轻度升高，糖和氯化物正常，较多RBC或CSF黄变提示出血性坏死性脑炎；5%15%早期可完全正常 ELISA，双份血清和CSF做HSV-1抗体的动态测定，发现CSF抗体有升高趋势，滴度达1：80以上，血与CSF抗体比40，或CFS抗体有4倍以上升高者有助于HSE的诊断 PCR可检测CSF中HSV-DNA,早期快速诊断,第二十九页，共一百一十八页。,2022-4-16,30,EEG(Electroencephalogram),弥漫性高幅慢波可见局灶性异常，多见于单侧或双侧颞、额叶，早期即可出现慢波节律随着病情进展，以颞叶为中心的周期性同步放电23Hz最具诊断价值,第三十页，共一百一十八页。,2022-4-16,31,影像学检查,头颅CT(Cranial Computed Tomography)可正常，也可见一侧或双侧颞叶、海马及边缘系统局灶性低密度区，假设其中出现点状高密度提示有出血性坏死，严重者可有脑室受压、中线移位等占位效应早期MRI(Magnetic Resonance Imaging)T2加权像可见颞叶中、下部，向上延伸岛叶及额叶底面有周边清晰的高密度区MRI优于CT，尤其可发现早期病灶,第三十一页，共一百一十八页。,2022-4-16,32,第三十二页，共一百一十八页。,2022-4-16,33,第三十三页，共一百一十八页。,2022-4-16,34,第三十四页，共一百一十八页。,2022-4-16,35,第三十五页，共一百一十八页。,2022-4-16,36,第三十六页，共一百一十八页。,2022-4-16,37,脑组织活检(Brain Biopsy),神经细胞内有嗜酸性包涵体Cowdry A型或电镜下发现HSV病毒颗粒可以确诊用脑组织标本作PCR、原位杂交等检查病毒核酸或进行病毒别离与培养,第三十七页，共一百一十八页。,2022-4-16,38,诊 断 Diagnosis,第三十八页，共一百一十八页。,2022-4-16,39,临床诊断依据,口唇或生殖器疱疹史，或本次发病有皮肤、黏膜疱疹 发热、明显的精神行为异常、抽搐、意识障碍及早期出现的局灶性神经系统定位体征 CFS红、白细胞数增多WBC5，糖和氯化物正常 脑电图以颞、额区损害为主的脑弥漫性异常 头颅CT或MRI颞叶局灶性出血性脑软化灶 特异性抗病毒药物治疗有效可间接支持诊断,第三十九页，共一百一十八页。,2022-4-16,40,确定诊断尚需如下检查,CFS中发现HSV抗原或抗体 脑组织活检或病理发现组织细胞核内包涵体，或原位杂交发现HSV病毒核酸 CFS的PCR检测发现该病毒DNA 脑组织或CFS标本HSV别离、培养和鉴定 PCR检查CFS中其他病毒，以除外其他病毒所致脑炎,第四十页，共一百一十八页。,2022-4-16,41,鉴 别 诊 断 Differential Diagnosis,第四十一页，共一百一十八页。,2022-4-16,42,其他病毒脑炎(Other Viral Encephalitis),带状疱疹病毒脑炎 少见，主要侵犯感觉性脊神经和脑神经的神经节，变态反响性脑病，病变相对轻，预后好，带疱史及病毒学检查可资鉴别肠道病毒脑炎 多引起脑膜炎，夏秋季多，流行或散发，病初有胃肠道病症，病毒别离或PCR等检查帮助诊断 巨细胞病毒性脑炎 临床少见，常见于免疫缺陷如AIDS或长期使用免疫抑制剂者，病史及病毒学检查易于鉴别急性播散性脑脊髓炎 多在感染或疫苗后急性发病,第四十二页，共一百一十八页。,2022-4-16,43,其他中枢神经系统疾病(Other Diseases of CNS),化脓性脑膜炎 全身感染病症重，CSF中WBC明显增高，细菌涂片或培养可发现致病菌，抗生素治疗有效 脑肿瘤 病程长，CT有增强效应急性脱髓鞘脑病 病变主要在白质，癫痫少，影像学显示皮质下白质多发低密度灶，多在脑室周围，免疫抑制剂有效，病毒学检查阴性,第四十三页，共一百一十八页。,2022-4-16,44,其他中枢神经系统疾病(Other Diseases of CNS),感染中毒性脑病 急性细菌感染早期或顶峰期，机体对细菌毒素过敏反响发生脑水肿，多见于败血症、肺炎、菌痢、白喉、百日咳和伤寒等。210岁儿童常见，原发病与