遵义市第一人民医院病例分析交流病例分析遵义市第一人民医院2022-07-29第一页，共三十四页。遵义市第一人民医院病例分析交流病史摘要患者男，15岁，因“咳嗽1月〞于2022-11-29入院。现病史：1月前受凉后出现咳嗽，咳少许黄色粘痰，不易咳出，咳嗽明显时牵扯至胸部疼痛，能忍，无畏寒、发热，无咳脓臭痰，无乏力、盗汗、消瘦，无咯血、呼吸困难，无胸闷、心悸，院外输液治疗〔头孢孟多酯等〕2周后无明显好转，为求进一步治疗，就诊于我院，门诊以“肺部感染〞收入我科。既往体健。查体：体温36.5℃，脉搏95次/分，呼吸22次/分，血压120/70mmHg,自动体位，安静面容，口唇无发绀，胸廓对称，双侧语颤对称，双肺叩诊呈清音，听诊双肺呼吸减低，未闻及湿性啰音及哮鸣音。心腹及神经系统无阳性体征。第二页，共三十四页。遵义市第一人民医院病例分析交流辅助检查胸部CT〔2022-11-21〕：1、左肺多叶肺炎，与2022-11-10胸部CT比较，肺内炎性渗出灶较前有所吸收；2、肝实质密度减低，重度脂肪肝？肝细胞水肿待排，建议随诊。胸部CT〔2022-11-28〕：1、左肺肺炎，与2022-11-21胸部CT比较，左肺内病变稍减少，1月来病变吸收缓慢。2、肝实质密度弥漫性减低，肝细胞水肿？重度脂肪肝？2022.11.29门诊胸片：胸部平片未见异常；腹部B超：脂肪肝；肝功能：AST76.1U/L、ALT48U/L、ALP189.3U/L、GGT84U/L.第三页，共三十四页。遵义市第一人民医院病例分析交流第四页，共三十四页。遵义市第一人民医院病例分析交流辅助检查血常规:WBC12.4×109/L、N%86.9%、RBC3.03×1012/L、HGB88g/L、PLT406×109/L。血离子：K3.4mmol/L,Na133.9mmol/L,Cl94.2mmol/L,Ca1.99mmol/L,P0.95mmol/L。肝功能示白蛋白23.3g/LC反响蛋白130.4mg/L、血沉100.7mm/h〔2天后复查91.7mm/h〕第五页，共三十四页。遵义市第一人民医院病例分析交流•胸部CT提示：1、胸廓组成骨骨质疏松，多个椎体压缩变形，腰1椎体内高密度影；2、右肺下叶结节影；3、两肺间质性病变。•革兰氏染色：革兰氏阳性球菌、阴性球菌、阴性杆菌•CA12544.2U/ml〔0-35〕、CA19-9及CEA正常。•动脉血气分析(FiO229%)：PH7.527，PCO220.2mmHg，PO285.6mmHg，HCO3-16.9mmol/L，SPO297%第六页，共三十四页。遵义市第一人民医院病例分析交流结核抗体IgG阴性、肌钙蛋白I、BNP及心肌酶谱未见明显异常，正常心电图，尿常规、大便常规及隐血未见明显异常。第七页，共三十四页。遵义市第一人民医院病例分析交流第八页，共三十四页...
