第一页，共二十六页。一般资料•姓名张仁必•性别女•年龄64岁•住院号349588•床号54床第二页，共二十六页。诊断•1、右股骨干骨折术后骨性愈合；•2、右膝骨性关节炎；•3、骨质疏松症。第三页，共二十六页。1、简要病史汇报•5年前，患者在家干活时不慎摔伤，伤及右大腿，伤后右大腿疼痛明显，活动受限，活动时疼痛加重，伤后无昏迷、大小便失禁，无恶心、呕吐，无胸闷、呼吸困难、腹痛，腹胀等，后到我院就医，诊断为：“右股骨干骨折〞，住院行切开复位内固定术，术后伤口甲级愈合出院。患者于2022-5日行X片检查提示：“右股骨干骨折术后骨性愈合，骨折线消失〞，患者于今日入我科住院治疗要求取出内固定物。遂以“右股骨干骨折术后骨性愈合〞收入我科住院治疗。患病以来精神食欲可，大小便未见异常。第四页，共二十六页。2、查体•专科情况头颅、脊柱、骨盆、双上肢及左下肢无畸形，活动自如，右大腿近端及中段前外侧各有一长约10cm纵形手术切口瘢痕，瘢痕无明显增生，略苍白，局部无红肿、压痛，皮温不高，右髋关节活动根本正常，右膝关节轻度压痛、叩击痛，活动受限，伸直20°，屈曲70°，踝关节及远端五趾活动自如，肢体远端痛觉存在，可扪及足背动脉搏动。第五页，共二十六页。3、既往史：•双下肢疼痛20余年。否认高血压、糖尿病病史；否认“肝炎、结核〞等传染病史；预防接种史不详。否认输血史，否认食物及药物过敏史。各系统回忆均无特殊重大病史。第六页，共二十六页。4、辅助检查•X片：右股骨干骨折术后5年，骨折线消失。第七页，共二十六页。5.血液检查第八页，共二十六页。6、治疗情况•患者于2022-6-18在全麻下行右股骨内固定取出术+右侧人工全髋关节置换术手术顺利，术中失血约500ml，术毕于10-2411：45平车推回病房，神志清楚，精神差，呼吸道通畅，自主呼吸，右下肢抬高，保持外展中立位，穿“丁〞鞋制动，伤口敷料枯燥，伤口引流管通畅，肢端温暖，血供好。于06-21拔出伤口引流管，引出血性液体共约450ml。现保存尿管通畅，引出尿液淡黄清亮，患者目前病情稳定，能积极配合治疗及护理。第九页，共二十六页。三、术后护理诊断•1、疼痛：与术后切口疼痛有关•2、躯体移动障碍：与术后患肢制动有关；•3、自理能力缺陷：与卧床休息有关；•4、有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床有关；•5、有废用综合症的危险：与不坚持功能锻炼有关；•6、有便秘的危险：与长期卧床，肠蠕动减慢，进食少有关；•7、潜在并发症：肺部感染〔...
