等级医院评审(pínɡshěn)—你我同参与（2015年病区医院感染培训）院感办2015-7月第第第第第第第第第第2PDCA贯穿整个评审(pínɡshěn)条款•每一个条款均要能体现PDCA循环（plan计划,do执行,check检查,action改进），即体现制定计划，组织实施，持续(chíxù)改进的全过程，并要有数据体现改进成效。第第第第第第第第第第3等级(děngjí)医院评审-护理院感组•护理院感组：两位专家（护理、院感各一位）•看常态下的全院员工的工作状态•专业交叉，部门(bùmén)交叉，环环相扣（急诊科去了8次）•看系统管理举例1：MDR全套隔离系统（反馈路径，标识，检查临床科室，医技部分，隔离制度执行情况）举例2：手卫生，询问病人，医生、护士接触你时洗手没？直接呼叫一位医护人员接电话，看你接电话前有没有手卫生？穿刺时，伤口换药时，拔针时？手卫生？第第第第第第第第第第4行政(xíngzhèng)职能部门临床(línchuánɡ)医技科室医务(yīwù)护理院感质控部医疗废物暂存地污水处理消毒设备一次性物品医院保洁手术室、CSSD、重症监护其他科室微生物实验室、输血科、内镜室、介入科、病理科等院感检查涉及的科室第第第第第第第第第第5评审(pínɡshěn)院感必查科室•临床科室(kēshì)：ICU、CCU、PICU、AICU、儿科病房、普通内外科病房、门诊、急诊•医技科室：检验科、输血科、手术室、介入中心、CSSD、传染病分诊点（急诊）•相关科室：纤支镜室、病理科、心电图室、呼吸功能检查室、药房、放射科、营养科、医疗废物暂存地、污水处理站第第第第第第第第第第6临床科室迎检必备(bìbèi)资料•医院感染、耐药菌病例登记本•院感相关知识自学培训记录•医院感染管理小组活动记录•院感质量自查及持续改进记录•本科室重点环节、重点人群与高危因素的清单•各种(èzhǒn)ɡɡ消毒、灭菌效果监测结果登记•紫外线灯或空气消毒机维护保养记录第第第第第第第第第第7现场(xiànchǎng)询问•监控医师、护士岗位职责•医院感染核心制度、医院感染诊断标准•本科室重点环节与高危因素•医院感染及暴发流行上报时限及程序•多重耐药菌防控•重点部位医院感染防控（VAP、CLABSI、CAUTI、SSI）•医疗(yīliáo)废物分类及处置•手卫生•消毒隔离、无菌操作•职业暴露防护等院感相关知识掌握情况第第第第第第第第第第8评审(pínɡshěn)要点-院感三级质控体系医院(yīyuàn)感染管理委员会共33人院感办公室4人科室感染管理小组共130人共167人组成三级体系(tǐx...
